杨峥茹，王彦瑾，郭 静

(成都中医药大学，四川 成都 610036)

黄褐斑是一种中青年女性易患的损容性皮肤疾病，常表现为面颊对称分布的色斑，形状不一，多呈蝴蝶型，边界清楚，呈淡褐色或黑色，表面无鳞屑，不伴痛痒等感觉，病程可持续数月至数年。现代医学认为黄褐斑的发病与遗传因素、紫外线照射、精神紧张焦虑、内分泌失调、皮肤屏障功能障碍、炎症反应等密切相关[1]。其中内分泌失调是黄褐斑发病的主要病因，皮肤表皮的黑素细胞内所含的黑素小体是黑素合成和贮存的亚细胞器，在酪氨酸酶的作用下酪氨酸在此逐渐变成多巴-多巴醌-无色素物质-多巴色素-醌式吲哚，最后形成黑色素[2]。故黄褐斑的西医治疗主要以抑制酪氨酸酶的活性为主，常用的治疗措施包括补充维生素C及维生素E以抑制多巴的氧化，给予谷胱甘肽以抑制酪氨酸酶活性，采用激光治疗(调Q激光、红宝石激光)等[3]。黄褐斑的中医病名包括“黧黑斑”“面尘”“肝斑”。明代陈实功《外科正宗》提到：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”，指出黧黑斑的发生由肾虚水亏、火燥内结而成。中医认为黄褐斑的发病与肝、脾、肾密切相关，肝气不舒，郁结化火，火气上炎，灼伤阴血，而致颜面气血失和或瘀血形成；脾肾亏虚，脾为后天之本，肾为先天之本，气血生化不足，而致颜面失养；《灵枢·五阅五使》指出：“肾病者，颧与颜黑。黑色为肾之本色，肾虚本色上犯，则表现为面部黧黑斑。”治疗上多以疏肝健脾补肾、活血化瘀为治。现代研究发现，月经不调患者常伴有黄褐斑，采用调周法，不仅可以调理月经周期，也可减淡色斑，而黄褐斑的发病，又多发于春秋，因此该病的发生还与月经周期、季节变化等有一定相关性。本研究拟从时间医学角度，探讨黄褐斑的治疗。

1 从月经周期治疗黄褐斑

研究发现，雌激素能促进酪氨酸酶活性，刺激黑素细胞分泌黑素体，孕激素则可促使黑素体的转运和扩散[4]，从而形成斑块。有研究发现，黄褐斑患者血清雌二醇(E2)、促卵泡素(FSH)、促黄体素(LH)水平显著高于健康女性(无内脏系统性疾病及色素障碍性疾病)，雄激素(T)水平显著低于健康女性[5]。体内激素紊乱导致月经失调，同时也可诱发黄褐斑的发生。体内性激素水平随月经周期升降变化，故黄褐斑的发生与月经周期存在相关性。中医认为女子月经受肾气-天癸-冲任-胞宫轴调节，并依赖肝的疏泄、脾的运化、肾的温养，使月经按时而下；若此三脏功能失调，则月事不调，与黄褐斑病因病机契合，故黄褐斑可按照月经周期进行治疗。

月经周期常分为四期，月经来潮为行经期，此期为重阳转化期，血海满盈而溢下；月经后为经后期，此期血海空虚，在肾气的温化作用下阴精滋生；经间期为重阴转化期，此期阴精充盛，由阴转阳，冲任气血活动旺盛；经前期为阳长期，阴精已转化为阳气，阳气仍在不断地充盛，直至行经期重阳转化，血海满溢而下，如此反复阴阳消长，即为月经周期。见图1。

图1 月经周期示意

丁慧教授[6]结合因地制宜与因时制宜，提出岭南地区女性黄褐斑患者多为肝郁脾虚证，中药以加味逍遥散为主方，针灸以关元、气海、三阴交为主穴，并遵循妇女月经周期进行加减，按照行经期-经后期-经间期-经前期的时间规律，采用不加干预-滋肾填精，益阴养血，稍稍温补肾阳-平补阴阳，行气活血-疏肝理气，引血下行的周期治疗。黄莺教授[7]创立“周期循环疗法”治疗黄褐斑，提出“以消为主，消中有补-调补气血，滋补肾阴-补益气血，托毒外出-养血活血消斑”的周期治疗原则，临床上取得了较好的疗效。云南省中医中药研究院张震先生[8]治疗黄褐斑时重视顺应月经周期进行治疗，注重调经与治斑相结合，月经前因势利导，在促进来潮基础上加大疏肝理气、活血化瘀药物如郁金、香附等的药量；月经后的卵泡期即经后期，调斑多以填补精血为主，常用枸杞子、当归等；排卵时的氤氲期即经间期以补肾为主促卵泡排出，常用巴戟天、女贞子等。陈力教授[9]以国医大师夏桂成先生的“心-肾-子宫轴”理论为指导，临床以疏肝、补肾、健脾、活血为主要治则，并根据月经周期调整用药：经前期注重温补肾阳，促黄体功能，用药意在阴中求阳；行经期以活血通经为主，使排经顺利；经后期用药以滋阴补肾养血为主；经间期则常用补肾活血药促卵等。各医家从月经周期论治黄褐斑的用药规律，见表1。

表1 各医家从月经周期论治黄褐斑的用药规律

许玮珅[10]将60例黄褐斑患者随机分为两组，治疗组30例按月经周期给予养血活血兼补肾中药治疗(经前期治疗以补气行气、活血化瘀为主，经间期治疗以益气养阴、行气活血为主)，对照组30例给予VitC口服，30天为1个疗程；3个疗程后，治疗组有效率为90%，明显高于对照组的有效率(66.7%)，差异有统计学意义。经间期的处方与经前期的处方相比，温肾益精功效大增。杨鹏等[11]采用中药人工周期疗法治疗育龄期女性黄褐斑，从行经期至经前期，采用活血调经-补肾-活血化瘀-补肾的治则，行经期行气活血，推动经血下泄；经后期调和气血，补肾养阴，填补空虚的血海；经间期行气活血，温阳补肾，促进重阴转阳；经前期温肾补脾，调理气机，促使阳气渐增，经血按时而下。郑彦平[12]将56例黄褐斑患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用中药玉容散敷脸，治疗组分别按经后期(补气养血滋肾益阴、八珍汤合一贯煎)、经前期(补肾滋阴佐以疏肝、肾气丸合黑逍遥散)及月经期(补血活血祛瘀调经、四物汤合失笑散)采用中医周期疗法治疗。连用3个月经周期后，治疗组总有效率为90%，高于对照组的总有效率(53.8%)，差异有统计学意义，提示中医周期疗法治疗黄褐斑疗效确切。

2 以季节变化治疗黄褐斑

《素问·六节藏象论》认为：“心者，生之本，神之变也…通于夏气。肺者，气之本，魄之处也…通于秋气。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也…通于冬气。肝者，罢极之本，魂之居也…通于春气。”[13]四时节气变化，主脏也有不同，春季肝主时，夏季心主时，秋季肺主时，冬季肾主时。脾者治中央，不独主于时，常以四时各十八日寄治。中医强调人与天地相参，天人合一，故在疾病的治疗上也应顺应自然界的变化，因时制宜。

张丰川教授[14]认为黄褐斑为慢性难治性疾病，难以速愈，需长期服药；张教授根据每个季节的特点提出春季重养肝疏肝，治疗时常以旋覆花配伍香附疏肝解郁，并加白芍养肝柔肝；夏季重清心泻火，夏季炎热加之心火亢盛，易伤津耗气，常配伍莲子心清心泄热；秋季重补气清燥，若肺宣发肃降功能异常，前一季夏季的热邪内停，加之肺主一身之气，气血津液无法输布至毛发肌表，皮损加重，此时应从肺论治，补气清燥宣肺，常用桑叶清燥、黄芪补气，二者皆入肺经；冬季重补阳益阴，且要“大补”，张教授还根据南北差异提出北方补阳、南方补阴，皆应从肾论治。

3 以子午流注开穴法治疗黄褐斑

子午流注是在天人相应、经脉气血流注、候气逢时等学说基础上建立起来的，将阴阳五行原理、天干地支规律、十二脏腑特征融会在一起的学说。子午流注开穴法，开是宣通的意思，经气流注此穴位时，可以通过刺激该穴使气血宣通、疏通经络，达到祛除疾病的目的[15]。《灵枢·卫气行》中就已提及“是故谨候气之所在而刺之，是谓逢时”的时间治疗方法，子午流注开穴法也广泛应用于内外科疾病如不寐、心悸、胸痹、眩晕、骨折等的治疗，并取得良好的疗效。莫励敏[16]将面部刮痧与子午流注开穴法结合，用于治疗黄褐斑患者，患者每周需面部刮痧至少3次，治疗时间段为上午9∶00-11∶00(脾)和11∶00-13∶00(大肠)交替进行，治疗3个月后，总有效率达90%。按照中医理论，上午9∶00-11∶00为己时，此时为脾经开穴，肺为脾之子，故在脾经开穴时面部刮痧可治疗肺经的疾病；11∶00-13∶00为午时，此时大肠经开穴，肺与大肠相表里，故在午时面部刮痧也可治疗肺经的疾病。肺主皮毛，黄褐斑的发病与肺密切相关，故通过子午流注开穴法每日固定时辰进行治疗，可达到治疗黄褐斑的效果。

4 讨论

时间医学起源于20世纪50年代，是一门新兴的生命科学，主要研究生命现象的时间特点，近10年来，在我国取得了迅猛发展。其实在中医经典《黄帝内经》中已有对时间医学的描述，如关于日节律，《灵枢·顺气一日分为四时》有言：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入藏，邪气独居于身，故甚也。”该论断系统阐述了疾病在一天之内的变化规律，与现代医学研究结果相吻合。关于月节律，《灵枢·岁露论》有言：“人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致……至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开……”，阐述了人体随月之阴晴圆缺产生变化。关于年节律，中医认为“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”，指出了疾病在一年四季中的发生特点与规律。时间医学不仅可以解释疾病发病与病因，也可用于疾病的治疗，是现在研究的热点。

黄褐斑是一种好发于中青年女性的损容性疾病，其病机主要是肝气郁结、气虚失养、本色上犯，治疗多从肝、脾、肾论治，疏肝健脾、补肾活血。通过查阅文献发现，除黄褐斑常规的治疗外，有医家将时间医学融入黄褐斑的治疗之中，其中从月节律-月经周期进行治疗最多，因黄褐斑发病与肝、脾、肾密切相关，女子以血为本，血的盛衰变化影响着月经的通畅协调，而血的生成与运行依靠脾的运化、肾的藏精，精血同源及肝的疏泄作用，因此黄褐斑可从月经周期进行治疗。各医家用药虽不同，治则却相似。行经期的治疗多以活血通经为主；经后期血海空虚，多滋阴养血；经间期重阴转阳，治疗以补肾加行气为主，促进阴阳转化；经前期治疗多以温补、疏肝为主，促使经血按时而下，这是中医的特色疗法，临床切实有效，值得推广应用。除月节律外，也有医家将日节律(子午流注开穴法)与年节律应用于黄褐斑的治疗，但与此相关的文献与临床研究较少。时间医学非中医独有，但却是中医的特色之一，中医经典文献中有许多关于时间医学及时间医学治疗的描述，临床也证实从时间医学角度对疾病进行治疗具有很好的效果。总之，基于时间医学对黄褐斑进行治疗，可提高治疗效果，降低复发率，同时也为皮肤病的临床研究提供了新思路。