习书晗，沈 威，易 玮*

(1.广州中医药大学 针灸康复临床医学院，广东 广州 510000；2.广东三九脑科医院，广东 广州 510510)

创伤性颅脑损伤是世界范围内引起死亡和残疾的主要原因之一，给社会带来了巨大的经济负担[1]，不同国家每年因颅脑损伤入院的患者达200～600人/10万人[2]。世界卫生组织调查显示，每年约有548万人遭受严重创伤性脑损伤(TBI)(每10万人中有73例)，近90%的伤害死亡发生在低收入和中等收入国家[3]。中医药治疗重型颅脑损伤患者并不占优势，这类患者一般需要较长时间应用脱水降颅压、抗感染等处理，死亡率及残障率比较高，幸存者中超过40%的患者会不同程度丧失劳动能力[3]。临床上，昏迷是重型颅脑损伤后最严重的并发症之一，昏迷时间长短直接影响颅脑损伤的预后[4]。因此，促进颅脑损伤后昏迷患者早日清醒、恢复意识是治疗的关键。

目前现代医学对严重颅脑损伤患者常用的治疗方法为手术治疗，主要方式有开颅血肿清除术、标准大骨瓣减压术以及双侧去骨瓣减压术[5]。此外临床上应用高压氧疗法辅助治疗颅脑损伤患者已有多年历史，技术比较成熟，效果明显[6]。近年来国内许多临床试验表明，针刺对颅脑损伤后昏迷促醒的临床效果显著，能够提高颅脑损伤后昏迷患者的苏醒率，降低并发症，提高生活质量。本研究纳入目前国内外数据库中公开发表的针刺治疗颅脑损伤后昏迷患者的随机对照试验进行Meta分析，进而评估其疗效，以期为临床实践及推广提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

①研究对象：颅脑损伤后昏迷，诊断标准明确，并经CT或MRI确诊，不限制年龄、性别、病例来源、手术等。②干预措施：针刺治疗组治疗措施必须采用针刺治疗或配合其他非针刺治疗(西医治疗、高压氧治疗等)，针刺手法、针具、穴位、治疗时间和疗程不限；常规治疗组为除针刺以外的治疗方法，如西医治疗、高压氧治疗等。③结局指标：格拉斯哥昏迷评分(GCS)、格拉斯哥结局量表(GOS)、苏醒情况中至少1项进行治疗前后评定。④研究类型：随机对照研究(RCT)。

1.2 文献排除标准

①非随机对照试验，如动物实验、文献综述等；②研究对象的昏迷状态非颅脑损伤所引起；③诊断标准不明确或无疗效判定标准，病例资料描述不完整，数据不能提取的文献；④非公开发表的期刊文献，如会议论文等；⑤重复发表文献仅纳入发表在影响因子较高的期刊。

1.3 文献检索方法

计算机检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、维普期刊全文数据库、万方数据库、PubMed、Cochrane Library、Embase，检索时间由建库至2020年12月。文献语种限定为英文和中文。

以中国知网为例，中文数据库检索策略为：#1颅脑损伤OR颅脑创伤OR颅脑外伤OR脑外伤OR创伤性脑损伤；#2 针刺OR针灸OR电针；#3(#1)AND(#2)。

以PubMed数据库为例，英文数据库检索策略为：#1 craniocerebral injury OR traumatic brain injury OR brain trauma OR coma OR persistent vegetative stat；#2acupuncture and moxibustion OR acupuncture OR electroacupuncture；#3 randomized controlled trial OR controlled clinical trial OR randomized OR randomly OR trial OR groups；#4 humans；#5(#1)AND(#2)AND(#3)AND(#4)。

1.4 文献筛选

首先利用文献管理软件NoteExpress软件查重，然后由2名经过培训的评价者独立审阅文献题目和摘要，按照纳入及排除标准剔除文献，选出可能符合纳入标准的文献，若存在分歧，通过再次阅读全文后讨论决定，必要时请第三方参与讨论解决，以最大限度减少误差。

1.5 文献质量评价与资料提取

采用国际循证医学协作网推荐的偏倚风险评估手册中的质量评价标准，对纳入的RCTs进行评价，评估内容包括：① 随机分配方法；②分配方案隐藏；③盲法的使用；④结果评估者采用盲法；⑤结局数据的完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源。每个方面均有3种判断：“高风险”“低风险”“未知风险”，由2名评价者独立进行评价及数据提取，然后核对，如有异议请第三方参与讨论解决，所有数据录入Excel制作信息数据库。

1.6 统计学方法

采用Stata14.0软件及国际循证医学协作网提供的软件RevMan 5.4软件进行分析。①效应量合并：计数资料(苏醒率、有效率)计算比值比(OR)及95%置信区间(CI)，计量资料(GCS)计算均数差(MD)及95%置信区间。②异质性检验：以α=0.05为检验标准，异质性大小程度采用χ2检验进行判断。当各研究具有统计学同质性(P>0.05，I2，<50%)时，选择固定效应模型进行分析；如果各研究不具有统计学同质性(P≤0.05，I2，≥50%)时，分析异质性来源，选择随机效应模型合并效应量，必要时进行敏感性分析；如果异质性较大无法进行Meta分析时，则行描述性分析。③以森林图展示结果，采用漏斗图和Egger检验法评估是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果及流程

计算机检索以上数据库后，共获得894篇文献，剔除重复文献后获得文献396篇，阅读篇名和摘要，初步筛选后获得文献201篇，阅读全文复筛，最终纳入13项随机对照试验，共纳入861例颅脑损伤后昏迷病例，其中针刺治疗组434例，常规治疗组427例。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的13篇文献中，外文数据库检索出的文献均为国内期刊翻译版(来自《中国针灸》和《针刺研究》)，未检索到符合纳入标准的外文文献，故最终纳入的文献均为中文文献[7-19]。纳入文献中，5项研究[10，11，14，15，18]以治疗后有效率为评价指标，11项研究[7-15，17，19]以GCS评分进行结局评价，11项研究[7-12，14-16，18，19]以治疗后苏醒率为评价指标，3项研究[11，13，16]以GOS评分作为评价指标，2项研究[7，9]以CRS-R评分为评价指标，1项研究[12]以EEG、BAEP为评价指标。纳入文献具体情况见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献的质量评价

运用Cochrane风险偏倚工具对纳入的文献进行风险评估，结果显示纳入文献的方法质量偏低，应谨慎对待这些研究的结果和结论。①随机序列的产生：所有文献均提到了随机对照原则进行分组，有1项研究[17]采用计算机随机分组，11项研究[7-9，11-16，18，19]采用随机数字表法分组，评定为“低风险”，1项研究采用随机分组法，评定为“未知风险”。②分配隐藏：仅有1项研究[17]在分配隐藏中提及计算机控制分配方案，评为“低风险”，其他研究均未对随机进行详细描述，评定为“未知风险”。③对研究者和受试者实施盲法：所有研究均未提及对研究者和受试者施盲，评定为“未知风险”。④测量结果盲法评价：纳入研究均未提及对测量结果的盲法运用，评定为“未知风险”。⑤结局数据的完整性：有2项研究[16，18]结局数据不完整，评定为“高风险”；其他研究结局数据均完整，评定为“低风险”。⑥选择性报告：所有研究在方法中列出的结局指标在结果部分均有报告，未发现选择性报告，但因为无法获取原始研究方案，不能够完全判断是否存在选择性研究，故评定为“未知风险”。⑦其他偏倚：主要考虑基线一致性，所有研究均基线一致，具有可比性，且没有明显的其他偏倚，评定为“低风险”。文献整体偏倚风险评估见图2、图3。

图2 文献偏倚风险总图

图3 文献偏倚风险评价结果比例

2.4 Meta分析结果

各研究均以最后一次结局评估为准，对研究的结局指标(GCS评分、苏醒率、有效率)进行Meta分析。

2.4.1 GCS格拉斯哥昏迷评分(GCS) 共有11项研究报道了格拉斯哥昏迷评分(GCS)比较，共745例患者，针刺治疗组375例，常规治疗组370例。异质性检验：χ2=6.43，P=0.78>0.05，I2=0%<50%，可认为这11项研究具有统计学同质性，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：在改善GCS评分方面，针刺治疗组与常规治疗组之间差异有统计学意义[MD=2.34，95%CI(2.07，2.60)，P<0.000 01]。见图4。

图4 针刺治疗组与常规治疗组治疗后结局指标GCS比较森林图

2.4.2 临床苏醒率 共有11项研究报道了苏醒率的情况，共770例患者，针刺治疗组388例，常规治疗组382例。异质性检验：χ2=3.86，P=0.95>0.05，I2=0%<50%，可认为这11项研究具有统计学同质性，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：在临床苏醒率方面，针刺治疗组与常规治疗组之间差异有统计学意义[OR=3.08，95%CI(2.22，4.27)，P<0.01]。见图5。

图5 针刺治疗组与常规治疗组临床苏醒率比较森林图

2.4.3 临床有效率 共有5项研究报道了临床疗效的情况。因纳入研究依据的疗效评价标准不同，在计算结局有效率时，将原研究中治疗后评估为痊愈、显效、好转、有效者均视为有效，无效或恶化者视为无效，最终转化为二分类变量进行合并分析，共371例患者，针刺治疗组188例，常规治疗组183例。异质性检验：χ2=0.73，P=0.95>0.05，I2=0%<50%，可认为这5项研究间存在统计学同质性，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：针刺治疗组与常规治疗组之间差异有统计学意义[OR=2.27，95%CI(1.33，3.88)，P<0.01]。见图6。

图6 针刺治疗组与常规治疗组临床有效率比较森林图

2.4.4 GCS评分发表偏倚 共有11篇文献的漏斗图图型较对称，因此可认为GCS评分研究的发表偏倚较小，Meta分析结果相对可靠，见图7。运用Egger检验法进行发表偏倚检验，P=0.401>0.05，其95%CI[-1.412 86，0.620 094]，提示不存在发表偏倚。见图8。

图7 11项针刺治疗改善颅脑损伤后昏迷患者GCS评分漏斗图

图8 11项针刺治疗改善颅脑损伤后昏迷患者GCS评分的Egger检验法回归图

2.4.5 不良事件及安全性报道 纳入研究均未报道安全性指标，未报道因针刺而出现的不良反应。

3 讨论

现代医学研究证实，颅脑损伤患者的昏迷状态是外伤后导致的继发性损伤影响了脑干上行网状激活系统，大脑丘脑弥散投射系统不能与大脑皮质间维持正常觉醒状态功能进行有效联系导致的[20]。针刺治疗具有多种作用机制和多靶点效应，可以有效改善脑部血流和供氧，加强对大脑皮层的直接兴奋刺激，进而达到醒脑开窍的作用[21]。针刺还能够增加椎动脉供血，提高网络系统、脑干等部位氧分压，促使其恢复正常的生理功能，苏醒处于抑制状态的脑细胞[22]。实验研究表明，针刺对脑损伤模型大鼠具有缩小脑组织坏死面积、减少脑细胞凋亡的作用[23]。

颅脑损伤后昏迷患者常常伴有多种并发症，相关研究证实，尽早进行有效的促醒治疗非常重要[24]，而针刺治疗的促醒效果很明显，能够显著降低并发症，且更有利于后期肢体康复[25]。通过对纳入的13项研究的3项结局指标(GCS评分、苏醒率、有效率)进行Meta分析，提示针刺治疗颅脑损伤后昏迷患者具有良好的临床疗效，值得推广。从不良反应角度来看，针刺治疗无明显不良反应，说明针刺治疗颅脑损伤后昏迷患者具有较好的安全性。

所纳入的13项研究，虽都有明确的随机方法，但仅有1项研究提及分配隐藏方案，所有研究均未实施盲法，脱落退出情况不明，故总体文献质量一般。所有纳入研究均未对随机方法的具体实施进行说明，纳入研究的诊断标准和疗效评定标准不一致，易形成偏倚；此外，纳入文献缺乏国外研究，可能会产生语言、地域等偏倚；纳入研究的样本量偏小，治疗时间不统一，同时缺乏随访报道，也可能会带来偏倚。

目前国内关于针刺对颅脑损伤后昏迷促醒的临床文献越来越多，说明该疗法日益受到临床、科研工作者的重视。基于当前的临床证据，针刺对颅脑损伤后昏迷患者促醒具有一定优势。在今后的研究中，应开展设计严谨、实施严格、结局指标统一、随访时间更长的大样本、多中心、高质量的临床研究，以进一步为针刺对颅脑损伤后昏迷患者促醒的临床疗效及安全性提供可靠证据。