王志威，江树连

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

腰椎间盘突出症是由多种原因造成腰椎间盘纤维环损伤，引起纤维环不同程度破裂，髓核组织从损伤部突出，神经根或者马尾神经受到一定刺激、压迫后，表现出的一种临床综合征，多发于20～65岁人群。该病是腰腿疼最常见的病因[1]，其诱发因素与劳作强度过高、久坐、长期强迫体位等有关[2-3]。腰椎间盘突出症是门诊腰腿痛的常见病因，因该病住院的患者占总住院人数的1/3左右，该病的常见临床表现有腰背、臀部疼痛、单侧甚至双侧下肢出现感觉异常等，甚者可能导致血管损伤、周围神经病变等并发症，极大影响人们的生活质量[4]，增加家庭、经济负担，应给予高度重视。腰椎间盘突出症的手术治疗分开放性手术和微创手术，通过长期随访发现，开放手术后骨性减压以及融合后的椎体，容易导致应力遮挡，使其邻椎退变风险增加，造成交界性失败；微创手术会出现残余的髓核压迫神经、硬膜囊及神经根损伤、椎间隙发生感染等，长期预后不佳。保守治疗大多采用口服非甾体类止痛药物，需长期服用，对胃肠道刺激及肝肾损害较大，增加了心脑血管意外风险，严重者可引起出血。腰椎间盘突出症属中医“腰腿痛”“痹证”等范畴，其中医治疗方法主要包括针灸、推拿等，但其疗效时好时坏，并且治疗周期较长，易于复发。本研究采用在局部封闭基础上联合肾痹汤对患者进行治疗，探讨中西医结合对于缓解患者腰痛、恢复其腰椎功能的作用，现将研究情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽中医药大学第一附属医院2019年11月-2020年11月收治的腰椎间盘突出症患者60例，年龄20～60岁。将其按随机数表法平分为对照组30例与实验组各30例。其中实验组包括男15例、女15例，年龄31～57岁，平均(42.27±7.43)岁；病程3～7个月，平均(4.77±1.25)个月。对照组包括男14例、女16例，年龄32～55岁，平均(42.13±7.40)岁；病程3～6.5个月，平均(4.72±1.13)个月。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

符合《中医病证诊断疗效标准(中华人民共和国中医药行业标准)2017》[5]中腰椎间盘突出症中西医诊断标准：①有腰部受伤及长期劳损病史；②咳嗽、打喷嚏可加剧臀部、下肢放射疼痛；③腰椎曲度改变，体检腰部活动受限、椎旁压痛(+)；④受压迫、刺激神经，其支配部位出现感觉异常，严重者引起肌肉萎缩、痛觉过敏；⑤结合CT、MRI影像学可进一步明确诊断；⑥痛有定处、拒按、刺痛、夜重日轻、肌肤甲错；⑦舌质紫暗、瘀斑，脉象弦涩。

1.3 纳入标椎

①满足诊断标准；②患者年龄20～60岁，不限男女；③无中枢神经损伤，且未采取其他方式治疗；④患者自愿参与研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者；②信息缺失及未确诊者；③有过敏史；④除患有腰椎间盘突出症外还患有其他严重腰椎疾病者；⑤身体素质较差及患有精神疾病者；⑥不配合本研究者。

1.5 治疗方法

对照组采用局部封闭疗法，具体方法：在患者腰背压痛点(一般棘突、棘旁1.5～3寸)处，注射1 mL复方倍他米松(厂家：MSD Merck Sharp & Dohm AG[默沙东])，1 mL：二丙酸倍他米松5mg+倍他米松磷酸钠2 mg+2 mL 2% 盐酸利多卡因(山东华鲁制药有限公司，5 mL：0.1 g)，1周1次，连续治疗3周。治疗方法：患者取俯卧位，双手自然放在身体两侧，定位压痛点，碘伏常规连续消毒3次，用5 mL注射器抽取药物，针头刺入肌肉组织内，要求回抽，避免刺破血管，再缓慢注射利多卡因及复方倍他米松混合液，完全注射后用针尖适当松解周围黏连组织，快速拔出注射器，无菌敷贴覆盖，防止针眼感染，按压2 min，嘱患者卧床平躺2 h，适当休息。实验组在对照组治疗的基础上加用安徽中医药大学第一附属医院骨伤科江树连教授自拟肾痹汤：黄芪 50 g、牛膝30 g、茯苓20 g、五灵脂15 g、羌活15 g、威灵仙15 g、秦艽12 g、当归12 g、川芎12 g、桃仁12 g、甘草6 g，每剂煎取2袋，统一煎制，每袋150 mL，1剂/d，分早晚2次饭后温服，疗程21 d。

1.6 观察指标

采用腰椎治疗成绩评分标准(JOA)、Oswesttry 功能障碍指数(ODI)评分[6-7]、视觉模拟评分(VAS)[8]；其中JOA分值越高，效果越好；ODI值和VAS值越低，效果越好。

1.7 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[9]，治愈：直腿抬高70°以上，临床症状消失，能继续之前工作；好转：临床症状减轻，体征改善；未愈：原有症状、体征无任何减轻。总有效率=(治愈数+显效数+好转数)/总例数×100%。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察两组患者治疗前后疼痛情况、腰椎功能恢复情况，结果实验组的各项指标改变程度(93.3%)均明显优于对照组(73.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较 (n)

2.2 腰椎功能评分

两组患者治疗后与治疗前相比，VAS评分明显降低，ODI评分明显降低，而JOA评分明显升高。详见表2。

表2 两组治疗前后疼痛评分和腰椎功能评分比较

3 讨论

椎间盘退变是造成腰椎间盘突出症的病理基础，而造成椎间盘退变的因素主要包括：①职业因素[10]：不同职业人群，其椎间盘突出症的发生率差异较大；②遗传因素[11]：椎间盘退变在很大程度上是由遗传因素造成的；③生物力学因素[12-13]：伴随着间盘退变程度的加重，椎间盘纤维环与髓核自身的弹性模量降低，这种变化是均匀、对称的，最终发生腰椎间盘突出；④其他与生活方式相关的因素。关于腰椎间盘突出症造成腰腿痛的原因，主要有3种观点：①自身免疫学说；②机械压迫学说；③ 炎症因子刺激学说[14-17]。西医保守治疗药物包含消神经水肿、激素、营养神经等[18]。复方倍他米松作为糖皮质激素的一类，有消肿镇痛及抗炎的效果，可对基质金属蛋白酶的表达起到抑制作用，从而减少炎性因子的释放，有效降低毛细血管的通透性，改善细胞间质水肿及免疫反应，使组织充血减轻。复方倍他米松是一种复方合剂，包含可溶性倍他米松磷酸钠和微溶性二丙酸倍他米松，前者吸收较快，且迅速起效，后者虽吸收较慢，但半衰期长。复方倍他米松作为长时效激素，具有肌肉注射起效快、用量小的特点，同时对全身毒副作用较小[19]。该药对各类炎性因子导致的炎症均具有明显抑制作用，不仅能明显促进炎性渗出的吸收、溶解，还可有效改善毛细血管的通透性，达到减轻疼痛的目的[20]。许多门诊患者对于激素治疗的副作用比较担心，但是1支1 mL复方倍他米松仅仅相当于46.67 mg强的松剂量，而强的松每日生理使用量5～10 mg，3周使用3支，换算成强的松为每日量6.67 mg，因此，这种小剂量的使用具有较高安全性[21]。

明代王肯堂编写的《证治准绳腰胯痛》提到：“腰痛牵引足膝腰胭，彻夜疼痛。”[22]这种疼痛的描述与腰突压迫坐骨神经引起的下肢放射痛非常相似。其致病内因是正气亏虚，外因是风、热、寒、湿侵袭腰背部的经络，造成气血阻滞、血脉凝滞，不通则痛[23]。基于此，腰椎间盘突出症的治则应以行气活血、通络止痛为要。肾痹汤中黄芪补气利水、行滞通痹，气为血之帅，气行血则行；牛膝养肝益肾、化瘀通络，两药合用，共奏行气活血之效；茯苓利水渗湿、健脾；当归养血、和血止痛、调节免疫；五灵脂活血化瘀止痛；川芎行气活血、祛风、止痛；羌活祛风止痛、散寒除湿；威灵仙祛风湿、通经活络、止痹痛；桃仁活血祛瘀；甘草缓急止痛、清热解毒、调和药性。诸药配伍合用，随证加减，共奏活血化瘀、行气止痛之效，同时可以增强疗效，避免不良反应发生。

综上所述，腰椎间盘突出症患者采用肾痹汤结合局部封闭治疗临床效果显著，比单独使用封闭治疗效果更佳，预后更好，治疗上安全性更高，值得临床推广应用。