杨伟涛

(许昌市中心医院 风湿免疫科，河南 许昌 461000)

强直性脊柱炎(AS)是一种自身免疫性疾病，以中轴骨骼的慢性炎症和病理性骨生成为特征。其炎症初发部位多为骶髂关节，进而累及整个脊柱，常导致进行性、不可逆的结构破坏[1]。该病后期可出现脊柱弯曲变形，乃至强直僵硬，致残率高达15%～20%[2]，在我国AS的患病率可达0.35%左右[3]。临床症状以疼痛、僵硬、活动受限为主，病变部位常先发于骶髂关节，后逐渐累及脊柱、外周关节甚至出现关节外症状。AS好发于年轻男性，呈明显家族聚集性，早期症状不具特异性，易误诊漏诊，目前临床上尚缺乏高效的治疗措施，病程迁延日久，常导致不可逆转的脊柱强直，致畸致残率高，给患者带来巨大痛苦，严重影响患者生活质量[4-5]。临床对于AS的治疗，主要依赖非甾体类抗炎药、改善病情抗风湿药及糖皮质激素，长期使用的毒副作用明显，生物制剂对AS具有显著疗效，但价格昂贵，临床使用有一定限制。近年来，作为中医传统治疗手段的针灸疗法，在AS的临床治疗方面取得了较大进展。AS属中医“腰痛”“痹病”范畴，古人称之为“鱼背风”“竹节风”[6]，因肾督亏虚、寒邪深侵而发病，故以补肾强督为治疗大法。本研究采用养筋强督汤联合立极针法督灸治疗，取得较为显著的临床效果，现总结报道如下，以供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月-2019年12月许昌市中心医院收治的肾虚督寒型AS患者120例，采用随机数字表法将其分为对照组与治疗组各60例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较 (n)

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照1984年美国风湿病学会修订的AS纽约诊断标准[7]制定：①腰痛、晨僵3个月以上，活动时改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

中医辨证标准：参照2009年《实用中医风湿病学》[8]中AS肾虚督寒型中医辨证标准：腰骶、脊背冷痛，得温痛减，晨起僵硬，脊柱活动不利，俯仰受限，关节游走性疼痛，腰膝酸软，畏寒喜暖；舌淡暗或淡胖，苔薄或白，脉沉弦或细迟。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①符合上述诊断症状；②年龄18～65岁，性别不限；③依从性好，能配合完成本研究；④自愿接受治疗，并签署知情同意书。

排除标准：①AS晚期患者；②有类风湿性关节炎、骨关节炎或其他风湿性疾病的患者；③有胃肠、心脑血管及肝肾等脏器严重原发疾病的患者；④血液系统疾病患者；⑤妊娠及哺乳期患者；⑥精神异常不能正常沟通者；⑦对本研究所用药品或艾灸过敏者。

脱落及剔除标准：①自行退出；②出现严重药物不良反应；③临床资料不全；④依从性差。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组治疗 给予柳氮磺吡啶肠溶片(上海信谊天平药业有限公司，国药准字：H31020557，0.25 g)，第1周 0.25 g/次，3次/d；第2周 0.5 g/次，3次/d；第3周0.75 g/次，3次/d；第4周及后期1.0 g/次，2次/d。嘱患者饭后服用，连续治疗8周。

1.4.2 治疗组治疗 在对照组治疗基础上，采用养筋强督汤联合立极针法督灸治疗。养筋强督汤：党参15 g、白术10 g、茯苓20 g、炒白扁豆30 g、川萆薢15 g、枸杞子20 g、桑寄生20 g、怀牛膝15 g、狗脊20 g、炙甘草6 g、枳壳10 g、黄芩10 g、酸枣仁15 g、夜交藤20 g、珍珠母20 g、柴胡15 g、白芍15 g、丹皮10 g、连翘10 g，水煎至400 mL，早晚分两次温服。共16剂，治疗8周。立极针法：按以下顺序取穴针刺，太白穴(左)、支沟穴(右)、支沟穴(左)；具体操作：患者取仰卧位，常规消毒，太白穴、支沟穴均斜刺0.5～1寸，针具采用0.14 mm×40 mm针灸针(苏州天协针灸器械有限公司)缓慢刺入，进针的同时施以捻转手法，平补平泻，手法轻柔，不要求酸、麻、胀、痛等感觉，刺入需要的深度后留针60～70 min，期间不行针，仅要求患者安静休息，缓慢呼吸；每周治疗2次，连续治疗8周。督灸：取约4 kg新鲜生姜打碎成泥，滤去多余水分，嘱患者俯卧于治疗床上，充分暴露背部皮肤，常规消毒后，取纱布覆盖患者整个背部，均匀放置备好的生姜泥，沿大椎至腰俞穴平铺于患者脊柱正中到两侧旁开3寸左右，厚约3～5 mm，四周用特定督灸器具固定，将事先备好的艾柱(直径为2 cm，高3 cm)沿督脉及膀胱经置于姜泥上，自上而下点燃，待全部艾柱燃尽后更换2次；施灸时，要密切关注患者的反应，以温度适宜且不灼伤皮肤为度，每次督灸90 min；每周1次，连续治疗8周。

1.5 疗效观察

1.5.1 观察指标 观察比较两组患者临床症状指标改善情况及中医证候积分、脊柱疼痛视觉模拟评分(Visual analog scales，VAS)、Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(Bath ankylosing spondylitis disease active index，BASDAI)、Bath强直性脊柱炎躯体功能指数(Bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)水平。

临床症状指标：治疗前、治疗8周后仔细测量、记录患者指地距(cm)、枕墙距(cm)、Sehober 试验(cm)、晨僵持续时间(min)。

中医证候积分：参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行) 》[9]，主证为腰骶、脊背疼痛、脊柱活动受限、晨僵，依据严重程度分别计0、2、4、6分；次证为关节肿胀、作冷、外周关节疼痛、腰膝酸软、乏力、肢体困重，依据严重程度分别计0、1、2、3 分。总分由各项评分累计相加所得，得分越高，病情越严重。

VAS评分：范围0～10分，0分表明无痛，10分则表明剧烈疼痛，得分越高，疼痛越严重。

BASDAI评分：由6个项目构成，如疲倦程度、脊柱痛、僵硬程度、晨僵时间、外周关节疼痛及肿胀情况，计0～10分，分数越高病情越重，≤4分表示疾病缓解，>4分表示疾病进展。

BASFI评分：对患者10项日常生活动作的完成度进行评分，要求患者独立完成穿袜子或衣服、弯腰拾物、高处取物、登上12～15级台阶、完成一整天的家务或工作等，采用0～10分制，得分越高功能越差。

ESR、hs-CRP水平：在患者接受治疗前1天及治疗结束后的第2天，分别采集患者空腹状态下的肘正中静脉血5 mL，其中ESR采用魏氏法进行检测，hs-CRP采用免疫散射比浊法进行检测。

1.5.2 疗效标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行) 》进行疗效判定：显效：腰骶部晨僵及疼痛消失，症状改善明显，中医临床证候积分减少≥70%；有效：症状较前好转，中医临床证候积分减少≥30%；无效：症状无改善甚至加重，中医临床证候评分减少<30%。

1.6 统计学方法

2 治疗结果

2.1 两组治疗前后临床症状指标比较

两组患者治疗前临床症状指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗8周后，两组患者指地距、枕墙距、Sehober 试验、晨僵持续时间均较治疗前改善(P<0.01)，治疗组改善更为显著(P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后临床症状指标比较

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较

两组患者治疗前中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗8周后，两组患者中医证候积分均较治疗前降低(P<0.01)，且治疗组中医证候评分明显低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较

2.3 两组治疗前后VAS、BASDAI、BASFI评分比较

两组患者治疗前VAS评分、BASDAI评分、BASFI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗8周后，两组患者VAS评分、BASDAI评分、BASFI评分均较治疗前降低(P<0.01)，且治疗组患者各项评分均低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 两组治疗前后脊柱痛VAS、BASFI评分、BASDAI评分比较 分)

2.4 两组治疗前后血清ESR、hs-CRP水平变化比较

两组患者治疗前血清ESR、hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经治疗8周后，两组患者ESR、hs-CRP水平均较治疗前降低(P<0.01)，且治疗组患者ESR、hs-CRP水平低于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 两组治疗前后ESR、hs-CRP水平比较

2.5 两组患者临床疗效比较

经治疗8周后，治疗组总有效率为88.4%，高于对照组(71.7%)，P<0.05。见表6。

表6 两组患者治疗前后临床疗效比较 [n(%)]

3 讨论

强直性脊柱炎(AS)的治疗，西医常采用非甾体抗炎药(NSAIDs)联合抗风湿药物(DMARDs)治疗，效果较好，但其远期疗效以及副作用还有待观察，同时由于该疗法治疗费用较高，使其应用受到一定限制[10]。中医认为，强直性脊柱炎属于“龟背风”“竹节风”“骨痹”“肾痹”“腰痹”等范畴[11]，《内经·素问》中有“肾痹者，尻以代踵，脊以代头”“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”“风寒湿三气杂至，合而为痹也”等说法，就病因病机分析，强直性脊柱炎多因肾精气不足，督脉失于充养，风、寒、湿、热等外邪侵袭，或平素饮食不节及情志失调，木郁乘土，均使脾胃功能受损，腐熟运化水谷失常，滋生痰湿，留注筋骨关节，使腰背部经络气血运行受阻，阻滞日久，则出现腰脊强痛，俯仰不能，筋骨不利，甚则痿弱不用[12]。故中医认为应补肾强督以治其本、蠲痹通络以治其标。

本研究以补肾强督、扶阳固本作为治疗AS的总则，采用养筋强督汤联合立极针法督灸治疗AS。养筋强督汤方中予枸杞子、桑寄生、怀牛膝、狗脊补益肝肾、强壮筋骨，以固养先天之本，党参、白术、茯苓、炒白扁豆、川萆薢益气健脾，淡渗利湿，补益后天之脾胃，恢复脾胃之运化，脾健则痰湿自除，“气凝则痰凝，气顺则痰消”[13]，故用枳壳疏调中焦气机；湿邪郁久则化热气阻，故用黄芩配枳壳清热化湿而行气；酸枣仁性平、甘酸，为滋养心肝安神助眠之要药，与夜交藤相须为用，则养血安神作用更强；珍珠母质重性寒，入肝、心经，可平抑肝阳兼镇惊安神；柴胡、白芍为疏肝养肝的常用组合，肝气得舒，肝阴得养，则肝性自柔，肝阳上亢；阴虚而血热，故佐以丹皮清热凉血；连翘透热转气，使血分之热从气分而解[14]。诸药同用，共奏补肾健脾祛湿、滋阴养血安神之功，达到医病医人、整体调治的目的[15]。立极针法为左常波教授首创，又称立基针法[16]。此针法取穴精简，搭配巧妙：太白穴是足太阴脾经原穴，属土经土穴，为补土最强之穴，能运化水谷精微濡养周身，维系生命之基础，同时阴土具有包容、内敛之性；支沟穴为手少阳三焦经经穴，属火经火穴，为相火；三焦通于命门，能调动先天命门之火敷布三焦，为生命之根基；太白属阴土经之真土穴，土主纳化，静以守位，伏火之力极强，能使激发之阳气作用更加持久。两穴相配，能调动命门之火，温补脾肾阳气[17]。针刺时不追求酸、麻、胀、痛等针感，在不用手法强刺激，使患者放松的情况下，能更好地激发人体经气，释放生命潜能，调动机体自身修复能力，以重立生命之根基，达到病愈的目的[18]。督灸取穴多为大椎至腰俞穴，或包含膀胱经第一、第二侧线，故施灸面广、灸火力大、温通性强、起效迅速，具有一般灸法无法企及的作用。督脉循行于后背正中，背为阳，诸阳经皆与督脉相交会，“督为阳脉之海，总督诸阳”，能调节全身阳经气血，主导一身阳气功能活动[19]。因此，该综合疗法可补肾强督、温养命门，使得阳气周流、生生不息，从而“正气存内，邪不可干”[20]。

本研究结果表明，养筋强督汤联合立极针法督灸治疗肾虚督寒型AS临床疗效确切，可改善患者主要临床症状及体征，患者在指地距、枕墙距、Sehober试验、晨僵持续时间等方面改善明显，中医治疗组的中医证候积分、VAS评分、BASDAI评分、BASFI评分的改善情况均优于常规西药治疗，同时可降低AS患者的ESR、hs-CRP水平。ESR与hs-CRP作为评价疾病活动度和病情轻重程度的主要指标，在AS的病情发展和预后方面具有一定的参考价值[18]。综上所述，本研究验证了养筋强督汤联合立极针法督灸治疗AS的有效性，值得临床推广应用。