彭卓嵛，钟金灵，黄梦玲，岑人慈，宋 雄

(1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学，广西 南宁 530001)

慢性隆起糜烂性胃炎(Raised erosive gastritis，REG)，是临床常见的一种特殊类型的慢性胃炎，以胃黏膜病灶隆起且伴有顶端糜烂为主要特征，多发于青壮年，具有较高的癌变倾向，其临床表现以腹胀、腹痛、泛酸、嗳气等上消化道症状为主，需尽早确诊并予以治疗，在内镜下具有胃黏膜糜烂处黏膜隆起，中心呈脐样凹陷的特征性改变，组织学有炎性、肠化生、非典型增生、萎缩等病理变化，其特点是再发性或持续性胃的多发隆起型糜烂[1]。REG的治疗包括药物和胃镜下治疗，胃镜下治疗包括微波、氩气离子凝固术、高频电凝等，以上镜下创伤性治疗虽能较好的消除病变黏膜，但创面大易复发，术后仍要结合药物治疗[2]。多种光学增强(Optical enhancement，OE)内镜技术已广泛应用于消化道疾病的日常诊疗，其中窄带成像技术(Narrow-band imaging，NBI)最为普遍，通过提高黏膜表面细微结构的显示水平，发现黏膜细微变化及异常血管分布情况，有助于内镜医师确定病变部位和范围，进而有助于分析病变的良恶性及具体性质[3]。笔者将加味旋代颗粒联合NBI内镜下氩离子凝固术治疗慢性隆起糜烂性胃炎的临床研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年2月—2020年1月广西中医药大学第一附属医院就诊的120例慢性隆起糜烂性胃炎患者，采用随机分组、标准对照、非盲法等设计，分为治疗组(APC联合加味旋代颗粒)60例和对照组(APC组联合雷贝拉唑钠肠溶片)60例。治疗组男23例，女37例，年龄26～78(47.13±13.29)岁；对照组男27例，女33例，年龄年龄25～71(44.58±12.11)岁。两组受试者性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》《中医内科学》和《全国慢性胃炎共识意见》中内镜和病理的诊断标准。

排除标准：①伴有恶性病变和消化性溃疡等严重病变；②妊娠期及备孕女性；③存在药物过敏、患有精神性疾病及依从性差，不能严格遵医嘱服药及检查。

1.3 研究方法

两组先在NBI内镜下予APC治疗，把 APC探针经活检钳孔道伸出内镜头端，直至距病灶0.5 cm处，以每次1～3 s的时间对黏膜进行烧灼，直至病灶表面出现泛白、泛黄样，APC治疗结束后退镜。治疗组术后予加味旋代颗粒(江苏江阴制药厂免煎颗粒)主要药物如下：旋覆花12 g/2包、代赭石30 g/包、党参10 g/包、生姜3 g/包、甘草3 g/包、法半夏6 g/包、大枣10 g/包、全瓜蒌10 g/包、郁金10 g/包、茯苓10 g/包、白及6 g/2包、黄连3 g/包等。日一剂，水冲100 mL分两次口服，服用3个月；对照组术后予口服雷贝拉唑钠肠溶片(卫材中国药业有限公司)，20 mg，每日1次，口服，服用 3个月。两组REG患者均采用NBI内镜(型号：日本奥林巴斯GIF-NBI-H26OZ)和 ARGON COAG ELECTROSURGIC UNIT AG-9800微电脑多功能氩气刀(山东济南玉华医用电气有限公司)治疗，功率40～60 W。先在内镜普通模式下观察两组患者胃黏膜病灶，再切换到内镜NBI模式，根据VS分型系统进行形态学分析：分别记录是否存在：①V(微血管结构)规则、不规则、缺失改变；②S(表明微结构)规则、不规则、消失改变，其中要记录隐窝边缘上皮(MCE)、覆盖中间区域(IP)、隐窝开口(Cos)、亮蓝嵴(LBCs)、白色不透明物质(WOS)存在与否；③V和S综合形体学一致性分析：一致、不一致。两组REG患者均在NBI模式下，精准定位隆起糜烂病灶，活检取材进行病理组织学分析，记录是否存在炎性改变、腺体萎缩、肠上皮化生、不典型增生等病理改变。把 APC探针经活检钳孔道伸出内镜头端，直至距病灶0.5 cm处，以每次1～3 s的时间对黏膜进行烧灼，直至病灶表面出现泛白、泛黄样，APC治疗结束后退镜。

1.4 观察指标

两组REG患者按照临床主要症状(上腹部不适、疼痛、嗳气、泛酸、烧心)轻中重度分别计分为0、3、6、9分。在胃镜普通模式下观察到胃黏膜病灶，表现为胃窦和(或)胃体黏膜有隆起，中央凹陷呈脐样，充血、糜烂，部分可附血痂，少数附薄白苔，按照隆起病变隆起的形态、数目、程度、胃内炎症程度分别计分为0、3、6、9分。两组分别记录治疗前，治疗后第3、6、12个月的症状积分、胃镜普通模式积分、NBI模式积分情况、病理组织学改变，来比较两组临床治疗的疗效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床症状比较

临床症状评分有5个条目(上腹部不适、疼痛、嗳气、泛酸、烧心)，每个条目按严重程度计分0、3、6、9，得分越高表示症状越重。将5个条目总分求和后进行方差分析，结果如表1所示。治疗组与对照组进行比较疗效无统计学差异(P>0.05)，治疗后3个月、6个月、12个月与治疗前症状比较有统计学差异(P<0.05)。

表1 两组治疗前后症状评分比较 分)

2.2 两组胃镜下疗效比较

两组胃镜普通模式下观察到胃黏膜隆起病变，按照病变隆起的形态、数目、程度、胃内炎症程度分别计分为0、3、6、9分，分数越高病变程度越重。将病变隆起的形态、数目、程度、炎症程度总分相加后进行方差分析，结果如表2所示。治疗组与对照组进行比较疗效无统计学差异(P>0.05)，治疗后3个月、6个月、12个月与治疗前症状比较有统计学差异(P<0.05)。

表2 两组治疗前后普通模式下胃镜疗效评分比较 分)

两组胃镜NBI模式下是否观察到病变：V规则、V不规则、V缺失、S规则、S不规则、S消失、V和S一致性、MCE、IP、Cos、LBCs、WOS，分别计分1、0分。两组比较结果：对照组如图1所示，治疗组如图2所示。治疗组与对照组V规则、S规则、V和S一致性计分均升高，V不规则、V缺失、S不规则、S消失、MCE、IP、Cos、LBCs、WOS计分均降低，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3个月、6个月、12个月的V规则、V不规则、V缺失、S规则、S不规则、S消失、V和S一致性、MCE、IP、Cos、LBCs、WOS计分与治疗前计分比较差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 对照组胃镜NBI模式下治疗前后观察病变得分比较

图2 治疗组胃镜NBI模式下治疗前后观察病变得分比较

2.3 两组病理组织学疗效比较

两组治疗前后病理组织学病变例数比较，如表3所示。两组治疗前后病理组织学病变是否有炎性改变、腺体萎缩、肠上皮化生、不典型增生分别计分1、0分。结果对照组见图3，治疗组见图4。治疗组与对照组病理组织学计分比较无统计学差异(P>0.05)，治疗后3个月、6个月、12个月的炎性改变、腺体萎缩、肠上皮化生、不典型增生计分与治疗前比较有统计学差异(P<0.05)。

表3 两组治疗前后病理组织学病变例数比较 [n(%)]

图3 对照组治疗前后病理组织学病变得分比较

图4 治疗组治疗前后病理组织学病变得分比较

3 讨论

随着人们生活方式、饮食习惯的多样化，生活节奏加快，慢性隆起糜烂性胃炎发病率越来越高，对于该病的诊断和治疗越来越受关注。NBI技术应用方便，不需要使用化学染色剂，采用窄带滤光器替代传统的宽带滤光器，限定波长光的同时，仅留下红、绿、蓝三色，光波对消化道黏膜的穿透能力与其波长成正比，光波波长越长，穿透深度越深，穿透胃肠道黏膜后，可提高胃镜黏膜下血管和黏膜上皮清晰度与辨识度，实现黏膜细节的可视化，有利于微小病灶检出，提高靶向活检阳性率[4-7]。通过NBI观察胃黏膜腺管开口及表面微血管形态，对后续的诊断及治疗意义重大，尤其是隆起病变[8]。所以此研究结合内镜NBI技术的应用对实验结果的评介更具有客观性，提高疾病诊断及实验结果的准确率。

西医治疗慢性隆起糜烂性胃炎方式单一、局限，主要是通过抑酸护胃等达到治疗目的，效果一般且易复发。通常使用的药物有雷贝拉唑、奥美拉唑、瑞巴派特片、阿莫西林、克拉霉素等[9]，其中西药雷贝拉唑治疗慢性隆起糜烂性胃炎的机制是降低H+-K+-ATP酶活性，减少胃酸分泌，刺激胃窦G细胞，促进胃泌素分泌，升高胃内pH值，加快胃黏膜血流量，改善微循环，从而保护胃黏膜[10]。中医学认为该病由于气滞痰阻引起，气滞导致脾虚，脾虚生痰，痰气交结，聚于脾胃使胃气上逆、脾气不运，出现上腹部不适、疼痛、嗳气、泛酸、烧心的症状，治疗以疏肝健脾、理气化痰和胃为原则。旋覆代赭汤出自《伤寒论》条文“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”，方中旋覆花、代赭石理气降逆，使胃气下行；党参益气补虚；生姜温胃化痰，散寒止呕；大枣、炙甘草健脾补气，半夏破结化痰，加用茯苓健脾养胃，郁金行气解郁，白及化瘀生肌，黄连清肝泻火，以上药物组成加味旋代颗粒方，作用是疏肝健脾、理气化痰和胃[11]，诸药合用达到“上焦得通，津液得下，胃气因和”的目的。现代药理研究表明，黄连中因含有黄酮、生物碱、萜类、挥发油等多种化学成分，有抗菌、抗病毒、抗肿瘤、降血糖、抗氧化等作用[12]。黄连中的黄连素为其发挥抗菌作用的主要有效成分，可以治疗胃黏膜炎性反应[13]；旋覆花药理作用也有抗肿瘤和抗炎[14]，白及可促进创面愈合、抑制细菌等；党参含有糖苷类、甾醇类、生物碱类等化学成分，有保护胃黏膜、改善胃酸分泌、调节胃肠运动、提高免疫力等作用[15]；茯苓可减少胃酸分泌，有效抑制胃溃疡[16]，故旋覆代赭汤在抗炎、保护胃黏膜等方面具有优势。

本研究结果显示：NBI内镜下APC治疗联合加味旋代颗粒、NBI内镜下APC治疗联合雷贝拉唑钠肠溶片两种方式治疗慢性隆起糜烂性胃炎，对照组与治疗组在临床症状、胃镜下疗效、病理组织学疗效比较差异均无统计学意义(P>0.05)，表明加味旋代颗粒与雷贝拉唑钠肠溶片的治疗效果一致，另治疗后3个月、6个月、12个月与治疗前比较，临床症状、胃镜下观察黏膜隆起病变、微血管、微结构均好转明显，微血管、微结构较治疗前异型性降低，V和S一致性显著提高，说明加味旋代颗粒与雷贝拉唑钠肠溶片比较胃镜下的疗效相同，治疗后都可减少胃黏膜隆起病变，降低炎性病变、腺体萎缩、肠化生、不典型增生的病理改变，其中观察表3的治疗组与对照组，可知治疗后炎性改变、不典型增生治疗组降低最明显，结果显示降低炎性改变方面加味旋代颗粒比雷贝拉唑钠肠溶片效果好，这可能与加味旋代颗粒组方中药物具有抗炎作用有关。胃镜病理不典型增生也是困扰很多患者的一个病理改变，担心不典型增生向癌症发展，通过比较加味旋代颗粒明显减少了患者不典型增生发生率。

综上，NBI内镜下APC治疗联合加味旋代颗粒治疗慢性隆起糜烂性胃炎疗效明显，该疗法创伤性小、作用持久、复发率低且副作用小，不仅能推广使用古方，造福病友，又可助力中西医结合消化病学科的不断发展。