切吉卓玛，格知加

(1.尖扎县藏医院，青海 尖扎 811299；2.西藏藏医药大学，西藏 拉萨 850299；3.尖扎县尖扎滩乡卫生院，青海 尖扎 811299)

类风湿性关节炎(RA)是一种慢性自身免疫性疾病，以慢性多关节滑膜炎及对称性骨及软骨破坏为主要特征[1]。藏医认为类风湿性关节炎(RA)及湿痹证，属“真布病”范畴，临床主要表现为四肢关节疼痛、关节肿胀、筋络僵硬、活动受限，严重影响患者的生活质量[2]。临床治疗一般使用具有消炎镇痛、降火祛湿、“分病血”或净化血液等功效的药物，主要的内服药有五味宽筋藤、十味芸香散、二十五味儿茶丸、十五味贝琼加味、十八味欧曲丸、二十五味旺查等，本研究选用藏药五味宽筋藤汤散联合藏药消痹膏治疗真布病，现将治疗情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年6月-2021年3月青海省尖扎县藏医院门诊收治的真布病患者60例，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各30例。其中观察组包括男性18例、女性12例，年龄34～68岁，平均年龄(54.8±2.9)岁，平均病程(3.8±0.36)年；对照组包括男性16例、女性14例，年龄36～68岁，平均年龄(53.2±3.1)岁，平均病程(4.4±1.1)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经青海省尖扎县藏医院医学伦理会批准。

1.2 诊断标准

参照《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[3]和《藏医常见病临床诊疗指南》[4]中的相关诊断标准，制定本研究诊断标准：①有2个或者2个以上四肢关节疼痛，并持续15天以上；②有关节晨僵，但活动后减轻，晨僵时间每天>1 h；③四肢关节多为对称性疼痛、无力，疼痛时间持续15天以上；④关节红肿、发热，难于屈伸；⑤四肢关节X线片有骨质疏松或骨质侵蚀破坏；⑥类风湿因子阳性；⑦尿液稠、黄，有异味。

1.3 纳入标准

①有真布病史，符合上述诊断标准，年龄30～70岁；②患者了解研究情况，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患有化脓性关节炎、滑膜结核、肿瘤等疾病；②治疗前1周内接受过其他医药治疗；③生命体征不稳定的患者；④皮肤破损或易过敏者；⑤妊娠和哺乳期妇女。

2 治疗方法

2.1 对照组治疗

采用藏药五味宽筋藤汤散和局部针刺法。藏药五味宽筋藤汤散(院内制剂，生产批号：20210121002，组方为诃子、毛诃子、余甘子、獐芽菜、宽筋藤)，温火熬10 min，3次/d，每次服用2 g，共服用5 d。局部针刺选穴：手三里、曲池、后溪、内关、阳陵泉、大巨、髀关、犊鼻、足三里，均取患侧。患者取仰卧位，暴露患侧局部，进行消毒处理，选用直径为0.32～0.38 mm，长25～50 mm针具，按照常规针刺法进行治疗，针刺1次/d，每次留针30 min，共治疗5 d。

2.2 治疗组治疗

给予藏药五味宽筋藤汤散和藏药消痹膏联合治疗。藏药五味宽筋藤汤散的用法同对照组，藏药消痹膏(医院内制剂，生产批号：20210211001，组方为宽筋藤、决明子、黄葵子、独活、乳香、儿茶、生姜、花椒粉、粗茎秦艽、羊油、蜂蜜)，选取对症的穴位，局部进行消毒处理，后藏药消痹膏贴敷患处，再用TDP灯照射，2次/d，每次20 min，共治疗5 d。

3 疗效观察

3.1 视觉模拟评分法(VAS)

在一张空白纸上画一条长10 cm直线，标上0～10刻度，刻度0代表无痛；1～4代表关节轻度疼痛；4～7代表关节中度疼痛；7～10代表关节重度疼痛；10代表关节剧烈痛；患者分别于治疗前后在(VAS)直线上画出对应的痛感，即为相应的分数，评分越高则代表关节疼痛越严重[5]。

3.2 Lysholm关节评分

Lysholm评分量表是采用直接明了的问卷调查方式评价膝关节韧带损伤的特异性评分，总分为 100 分，评分越高表明膝关节状况越好，反之则分值越低[6]。

3.3 疗效评定

采用《藏医常见病临床诊疗指南》中的疗效评定标准[7]：显效：患处关节疼痛、红肿、晨僵明显好转，或接近正常，晨僵时间减半至原先的三分之一；有效：关节疼痛、晨僵等病症较治疗前有较好改善，还未达到正常标准，但是关节红肿完全消失，晨僵几乎消失，关节活动近似正常；无效：关节疼痛、红肿、晨僵等主要病症、体征无变化，甚至加重。

3.4 统计学方法

4 结果

4.1 临床疗效比较

治疗组总有效率为96.6%，对照组总有效率为83.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组真布病患者临床疗效比较 [n(%)]

4.2 关节功能评分比较

治疗前，两组关节疼痛和关节功能评分比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。治疗后，两组关节疼痛和关节功能评分均低于治疗前，且治疗组比对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

5 讨论

类风湿关节炎是一种临床常见的难治慢性自身免疫性疾病，降低疾病活动度是类风湿关节炎治疗目标之一[8]，临床常采用抗炎作为降低疾病活动度的治疗方法之一，但是多数抗炎药有胃肠道损伤、皮疹等不良反应，增加了类风湿关节炎患者的心理负担[9]。藏医药配方多以植物天然药为主，具有临床毒副作用较小、可持续使用等优点。类风湿关节炎可归于藏医药真布病范畴[10]，藏医药对其病因、病机、治疗等有系统的研究和治疗方法。

藏医学认为真布病是因为饮食起居不调，导致黄水过盛，致“隆”和“培根”积聚于关节腔，最终引起以关节肿胀、疼痛、发烧、僵硬为主要病症的关节疾病，类似于现代医学的类风湿性关节炎(RA)，属中医“痹证”范畴[11]。藏医药在治疗中注重清热活血、祛湿除寒的治疗原则[12]，主要内服药有五味宽筋藤、十味芸香散、二十五味儿茶丸、十五味贝琼加味、十八味欧曲丸、二十五味旺查等，主要外治法有藏药浴、放血疗法、针刺疗法、外敷疗法等。本研究选用五味宽筋藤联合藏药消痹膏外敷治疗该病，结果疗效明显，值得临床推广。

藏药五味宽筋藤汤散是由诃子、毛诃子、余甘子、獐芽菜、宽筋藤组成，其中诃子、毛诃子、余甘子为三果汤散的组方，也是藏药基础配伍药，具有活血化瘀、净化血液的功效[13]，《四部医典》记载三果汤有“主治瘟疫，紊乱热症，促使热证成型”[14]之效，诃子具有祛除病邪、调和三因的功效，既能治病又能避免药物副作用。毛诃子具有干黄水、降火平血之效，主要用于治疗黄水病和“培赤”诸证，常与诃子配伍治疗各种热证、热疟[15]，《藏药晶镜本草》载：“余甘子具有治疗血病和培赤病的疗效。”[16]诃子、毛诃子和余甘子三药配伍具有调节“隆”和“血”的作用，常用于治疗热病初期即热邪(或血热)，促使热病成型[17]，现代研究表明余甘子、毛诃子有抗炎镇痛作用，三果汤散对关节疾病有特殊疗效[18]。獐芽菜是治疗赤巴的常用药，具有降火之功。宽筋藤具有一定的消炎功效，对急性和慢性疼痛也有一定的抑制作用[19]。故藏药五味宽筋藤汤散具有很好的降火通络、抗炎镇痛的效果。藏药消痹膏由宽筋藤、儿茶、乳香、独活、粗茎秦艽、决明子、黄葵子、生姜、花椒粉、羊油、蜂蜜组成，其中乳香、决明子、黄葵子、儿茶具有明显的“干黄水”作用，是藏医治疗“黄水病”的基础药物，也是真布病等关节类疾病的常用或首选药[20]。宽筋藤、独活、粗茎秦艽具有明显的消痛作用，其中宽筋藤具有抗炎镇痛作用，是寒痹、热痹的有效药[21]。有研究对独活的有效成分进行了分析，发现其具有治疗骨关节炎的作用[22]。粗茎秦艽具有消痛作用，是常用治疗关节疼痛的藏浴方药。故藏药五味宽筋藤汤散联合藏药消痹膏外敷不仅能祛寒除湿，还可以有效缓解关节疼痛并消热，并有舒张关节筋健的功效。

本研究中，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义，P<0.05；治疗后两组关节疼痛和关节功能评分均低于治疗前，且治疗组评分低于治疗组(P<0.05)，提示藏药五味宽筋藤汤散联合藏药消痹膏治疗真布病，可以提高临床疗效，减轻患者关节疼痛，改善关节功能，值得临床运用及推广。不过本研究存在治疗时间短、纳入病理数较少等不足，今后应加强研究。