郑枫武 余加和 莆田学院附属医院，福建省莆田市 351100

痔病为肛肠科常见病与多发病，据相关统计指出，痔病发病率达48%[1]。环状混合痔是痔病发展至终末阶段的表现，为多痔核连接并环绕肛周，为肛肠科中难治性疾病16种之一，需实施手术治疗[2]。环状混合痔因病灶清除和保护肛门功能之间难以平衡，使其成为手术治疗难点之一[3]。吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是治疗环状混合痔主要术式，其通过闭合吻合器将痔上方黏膜切除，经“提拉”“断流”来实现治疗目的，但随医疗技术发展，其治疗效果争议较多，主要是因术后复发率高与并发症多[4]。故仍需寻找更有效的治疗术式。本研究选取我院接收的环状混合痔96例，比较改良选择性痔疮上黏膜吻合(TST)术+完全肛管上皮保留术与Milligan-Morgan术的治疗效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 前瞻性选取我院2018年12月—2020年10月收治的环状混合痔患者96例作为研究对象，随机分为两组，每组48例。A组：男25例，女23例，年龄35～67岁，平均年龄(50.92±7.83)岁，病程10～20年，平均病程(15.12±2.24)年，内痔分度：Ⅲ度28例、Ⅳ度20例。B组：男21例，女27例，年龄35～69岁，平均年龄(52.09±8.16)岁，病程8～22年，平均病程(14.89±3.11)年，内痔分度：Ⅲ度24例、Ⅳ度24例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 选择标准 诊断标准：通过直肠指诊、体征检查、肛门镜检查等诊断为环状混合痔者。纳入标准：符合手术指征，且采用手术治疗者；知情本研究，且签署同意协议书者；内痔分度为Ⅲ～Ⅳ度者。排除标准：有肛周手术治疗史者；直肠癌、直肠息肉、结核、克罗恩病等病变者；肛门形态与功能异常者；急性炎性或者血栓性外痔者；妊娠期/哺乳期女性；月经期女性；严重心脑血管、肾、肝、造血系统等功能病变者。

1.3 方法 B组接受Milligan-Morgan术。用俯卧折刀体位，消毒铺巾，指诊、扩肛，露痔核；无创钳分别提准备切除痔核内痔与外痔，沿外痔远端肛缘皮肤位置用剪刀取1微小尖端向外“V”形切口，沿黏膜下间隙钝性分离痔核到齿状线上缘内痔基底部；血管钳夹内痔基底部，钳下内痔基底部结扎(7号丝线)，线结外上方5mm位置痔组织剪除；同方式解决其他痔核；依环状混合痔中内痔区域痔核自然分界，分组处理，3～5个痔段多区段外切内扎；止血后，止血材料嵌入至创腔，无菌纱布加压包扎固定；术后24h控制排粪，手术当天以半流质为主，次日正常饮食。

A组接受改良TST术+完全肛管上皮保留术治疗，步骤如下：结合内痔大小、数量、分布、位置选双开口、单开口/三开口肛门镜；充分扩肛后，肛门镜(石蜡油润滑)置肛门，内筒拔出，调节肛门镜到需切除痔上黏膜露于窗口中；肛门镜固定肛门上，齿状线上2cm位置行黏膜与黏膜下层分段式荷包缝合(7号丝线)；吻合器完全打开后，钉砧头置肛门中到荷包缝合位置上方，穿缝合线，拉缝合线并打结，持续牵引至黏膜到吻合器中，吻合器尾翼旋紧，击发和固定吻合器30s，吻合器松开，取出钉砧头，黏膜桥两端“猫耳”式结扎(7号细线)，止血后，取出肛门镜；血管钳夹出外痔两端，皮刀于肛皮线行切口(弧形)；曲张静脉团严重，经切口行潜行剥离，修剪皮缘到平整；行切口主体褥式缝合(3-0可吸收缝合线)，切口两端用4-0微乔线缝合；术毕确认无出血后，纳入2枚太宁栓，后加压包扎；送检切除黏膜组织。

1.4 观察指标 (1)围手术期指标：统计并对比两组术中失血量、手术时间与住院天数。(2)比较两组术后当天、首次排便、术后3d疼痛度。疼痛度：采用疼痛数字评价量表(NRS)[5]评价，其由数字0～10等11个数字构成，患者用数字0～10描述疼痛度，数字越小，疼痛感越轻。(3)应激反应：统计对比两组术前、术后1d、3d血清血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、去甲肾上腺素(NE)水平。取晨起空腹3ml静脉血，以3 000r/min转速离心15min，离心半径15cm，取血清，经反射免疫法检测AngⅡ、NE血清含量，试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司，严格依据说明书步骤操作。(4)并发症状况：统计对比两组尿潴留率、肛门狭窄率。

2 结果

2.1 围手术期指标 两组手术时间比较，差异不显著(P>0.05)；A组术中失血量、住院天数少于B组(P<0.05)，详见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 NRS评分 术后当天、首次排便、术后3d A组NRS评分低于B组(P<0.05)，详见表2。

表2 两组不同时间点NRS评分比较分)

2.3 应激反应 术前两组血清NE、AngⅡ水平对比，差异不明显(P>0.05)，术后1d、3d A组血清NE、AngⅡ水平低于B组(P<0.05)，详见表3。

表3 两组不同时间点应激反应比较

2.4 并发症发生情况 A组并发症发生率(8.33%)与B组(12.50%)比较，差异不显著(χ2=0.447,P=0.504>0.05)，详见表4。

表4 两组并发症状况比较[n(%)]

3 讨论

TST术是基于PPH术所发展一种术式，其利用特制肛门镜选择性将突出黏膜切除，可保瘤切除病变黏膜间正常组织，提升手术效果，但因肛门镜开口位较固定，且操作灵活度相对较差，使其临床效果存在争议[6]。齿状线下至肛缘皮肤为解剖学肛管，其将复层扁平上皮覆盖，此处若过度缺损肛管上皮，可致瘢痕增生，甚至肛门狭窄，加上此处被疼痛敏感骶神经支配，一旦受外界刺激，可使肌肉痉挛，产生剧烈疼痛，且肛管上皮受损过多使肛门分泌物增多、闭合功能障碍、肛门感觉敏感度降低等，致使预后不良[7]。故需创新治疗术式以提高临床疗效。

本研究结果指出，A组术中失血量、住院天数少于B组，术后当天、首次排便、术后3d NRS评分低于B组(P<0.05)。改良TST术中将齿状线上2cm处作荷包缝合高度，加上部分内痔切除术中保留被切除黏膜间正常黏膜，利于术后恢复，缩短住院天数，改善肛管最大收缩压与肛管静息压，此外，完全肛管上皮保留术中取肛皮线实施弧形切口，且适形切除外痔，由切口入路，剥离局部皮下的曲张静脉团，褥式缝合弧形切口，能保留完全肛管上皮，避免因上皮组织受损所致痛觉敏感度升高，减少术后疼痛度与排便疼痛度，患者接受度较高，易于推广。本研究指出，两组并发症发生率比较，无明显差异(P>0.05)，分析其原因可能与本研究选例样本量较少有关。

手术精细度和机体应激反应状况有直接联系，过度应激可延缓伤口愈合，增加感染概率；NE、AngⅡ均属于应激激素，NE来自肾上腺髓质，能引起血管收缩，提高心脏作用；AngⅡ是激活RAS系统的一种产物，具备强效缩血管活动作用。本研究结果指出，术后1d、3d A组血清NE、AngⅡ水平低于B组(P<0.05)，说明改良TST术+完全肛管上皮保留术可减少血清NE、AngⅡ水平，减轻应激反应，利于术后康复。

综上所述，较Milligan-Morgan术，改良TST术+完全肛管上皮保留术治疗环状混合痔患者，可减少术中失血量，缩短住院天数，缓解疼痛度，抑制应激反应。