方 心 梁卫中 南阳南石医院骨科，河南省南阳市 473000

胫骨骨折多由高能力暴力造成，约占全身骨折9.45%，其中中下段骨折较为常见，此处软组织覆盖少，加之损伤后胫骨应力不平衡，易导致骨折端血供不足与延迟愈合等，予以合理有效固定对患者踝、膝功能恢复至关重要[1]。临床对胫骨中下段骨折内固定方法多见，但效果却存在较大差别，如传统切开复位内固定(ORIF)应用于此类患者，虽可固定骨折，但存在创伤大、并发症多等不足。研究显示，微创经皮钢板接骨术(MIPPO)可通过有限切口置入内固定设备，获得更低创伤与更高骨折修复效果，而锁定加压钢板(LCP)是目前最佳内置物[2-3]。基于此，本文探讨MIPPO+LCP内固定在胫骨中下段骨折患者中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2019年2月—2020年2月我院收治的106例胫骨中下段骨折患者，依据固定方式不同分为两组。研究组54例，男34例，女20例；年龄20～68岁，平均年龄(42.29±10.17)岁；致伤原因：交通伤28例，跌坠伤17例，其他9例。对照组52例，男33例，女19例；年龄21～69岁，平均年龄(44.56±11.03)岁；致伤原因：交通伤27例，跌坠伤16例，其他9例。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准 (1)纳入标准：经查体与影像学检查确诊为胫骨中下段骨折；均为新鲜骨折，患者未合并其他部位骨折，无凝血功能障碍，有手术适应证；临床资料完整。(2)排除标准：病理性、多发性、陈旧性骨折；伴有严重感染者；合并骨肿瘤者；合并代谢性疾病者；合并严重神经损伤等。

1.3 方法 完成术前常规检查确定骨折情况，术前24h预防性应用抗生素，若为开放性骨折需先行清创与跟骨牵引，若为闭合性骨折先行石膏托外固定及跟骨牵引，待患者病情平稳、张力性水肿消失后，再行手术固定治疗。

研究组接受MIPPO+LCP内固定治疗，硬膜外或腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，对踝关节间隙与内外踝进行体表标记，常规消毒铺巾，先行手法复位，最大限度恢复患者下肢力线、长度、胫骨旋转畸形，必要时予以经皮钳夹复位，若合并腓骨骨折，则先行腓骨复位与钢板固定，然后依据胫骨骨折性质选择适合的LCP，并予以适当塑形；在内踝近端做纵向切口(3～4cm)，切口深度至骨膜，在患者骨膜与深筋膜间插入钢板(逆行)；C型臂X线机透视下确认钢板位于胫骨中央部位(侧位X射线片)，然后在皮外以相同型号钢板作为模板，经螺钉孔做对应小切口，使用螺钉固定。若术中患者闭合复位困难，可选择在患者骨折端做小切口协助复位，克氏针临时固定，之后放置LCP；若有较大骨折块，则在透视下行拉力螺钉固定；若涉及关节面，则先复位关节面，力求解剖复位；若伴骨缺损，行骨折端有限切开，并植骨。生理盐水冲洗术区，清点器械纱布，逐层缝合，放置引流条，加压固定。

对照组予以ORIF治疗，麻醉及体位同研究组，对于合并腓骨骨折、骨缺损者同研究组，避开清创缝合切口，以患者胫骨骨折断端为中心，自胫骨远端前侧或后外侧做纵行切口(8～10cm)，暴露骨折断端；参考患者距骨上关节面，根据骨折形态、关节面累及程度实施牵引、对合、复位骨折断端、复位关节面操作，以恢复患者胫骨远端解剖关系；使用卡式持骨钳维持复位，对于过多骨折块者可使用克氏针临时固定碎裂骨块，透视下确认骨折对位对线与关节面，于骨折处放置钢板，使用锁定螺钉固定，尽量减少软组织剥离；术毕操作同研究组。

术后处理，持续予以心电监护，并抬高患肢，常规予以抗生素、低分子肝素预防感染与血栓，逐步指导功能锻炼。

1.4 观察指标 (1)比较两组手术相关指标，包括术中出血量、住院时长、骨折愈合时间。骨折愈合：X线片显示骨折线模糊，骨折处有连续骨痂形成，无异常活动状态。(2)踝、膝功能，使用Baird-Jackson评分、美国特种外科医院膝关节评分(HSS)评估术前、术后3个月及6个月两组踝关节、膝关节功能，Baird-Jackson评分包括X线结果、踝关节稳定性、行走能力、踝关节活动度、疼痛等，总分100分，评分越低，踝功能越差；HSS评分包括肌力、屈曲畸形、疼痛、关节功能等，共100分，分值越低，膝功能越差。(3)比较两组术后6个月功能恢复优良率，优：Baird-Jackson评分96～100分，HSS评分>85分；良：Baird-Jackson评分91～95分，HSS评分70～84分；可：Baird-Jackson评分81～90分，HSS评分60～69分；差：Baird-Jackson评分≤80分，HSS评分<60分，优、良计为优良率。(4)比较两组并发症发生率，包括固定物断裂/松动、感染、骨延迟愈合、血栓发生情况，骨延迟愈合：术后3个月X线显示骨折处未出现骨痂，血栓：彩超检查显示静脉管腔实性低回声或无回声，或血栓段静脉管腔仅可见少量血流信号等。

2 结果

2.1 手术相关指标 与对照组比较，研究组术中出血量降低，住院时长、骨折愈合时间缩短(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 踝、膝功能 术后3个月、6个月研究组Baird-Jackson与HSS评分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 术前术后两组踝、膝功能比较分)

2.3 功能恢复优良率 术后6个月研究组功能恢复优良率为81.48%，高于对照组的63.46%(χ2=4.328，P=0.038<0.05)，见表3。

表3 两组功能恢复优良率比较[n(%)]

2.4 并发症发生率 研究组发生固定物断裂/松动1例，感染2例，骨延迟愈合1例，血栓1例，并发症发生率为9.26%(5/54)；对照组发生固定物断裂/松动3例，感染4例，骨延迟愈合3例，血栓3例，并发症发生率为25.00%(13/52)。研究组并发症发生率显著低于对照组(χ2=4.656，P=0.031)。

3 讨论

胫骨中下段骨折发生后多依靠骨膜下血管网血供，且周围组织辗挫缺损，骨折部位血运极差，临床治疗方案多，但皆有一定局限性，为使骨折修复更稳定，往往会对周围软组织进行大面积剥离，严重损害骨折端生物环境，诱发较多术后并发症[4]。

魏海强等[5]研究显示，ORIF治疗胫骨Pilon骨折，剥离较多软组织及骨膜，需跨关节固定，影响骨折愈合，损伤关节面复位效果与踝关节恢复整体效果一般。而有研究显示，MIPPO结合LCP内固定应用于四肢骨折患者中，可促进肢体功能恢复，均取得肯定固定效果[6-7]。本文结果显示，研究组术中出血量低于对照组，住院时长、骨折愈合时间短于对照组(P<0.05)，表明本固定术式在降低患者术中出血量，缩短住院时长与骨折愈合时间上效果确切，主要与本术式创伤性小，在微创条件下进行手术，可减轻术中对骨折软组织、毛细血管网的损坏，降低出血量，最大限度保证骨膜完整性，促进患者术后恢复，缩短恢复时间。对于胫骨中下段骨折患者而言，术后踝、膝功能恢复直接关乎患者日后生活与工作。本文结果显示，术后3个月、6个月研究组Baird-Jackson与HSS评分均高于对照组，术后6个月研究组功能恢复优良率高于对照组(P<0.05)，说明本术式可促进胫骨中下段骨折患者踝、膝功能恢复，提高功能恢复优良率，LCP作为MIPPO技术的最佳内植物，在固定过程中LCP的锁定螺钉与接骨板可作为整体，与骨面之间保持一定距离，且不会剥离骨膜，保护骨折周围血运；LCP具有成角稳定性，固定可靠，且此种联合下大多数患者无须一期植骨手术，对患者骨折处血肿机化、肉芽组织构成等影响较小，促进骨折愈合，整体提高踝、膝功能恢复。ORIF广泛波流骨折周围软组织与骨膜，破坏血运，易引发骨延迟愈合、血栓等并发症。本文结果显示，研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，说明本固定术式创伤小、对周围血运影响小，还可防止螺钉脱落、移动等现象发生等，整体降低并发症发生风险。同时手术应注意：避免损伤大隐静脉，若间接复位不能纠正短缩移位、骨折旋转者，应果断改为小切口切开复位。

综上所述，MIPPO+LCP内固定应用于胫骨中下段骨折患者，可降低术中出血量，缩短住院时长及骨折愈合时间，提高患者踝、膝功能，降低并发症发生风险。