周金山 廖志振

广东省惠州市第一人民医院胸外科 516000

Ⅱ～Ⅲ期胸段食管鳞状细胞癌是临床中较常见的恶性肿瘤之一，主要采用手术治疗的方式，但对于手术的类型，即二野还是三野清扫，临床中仍未得出统一的结论。若患者存在颈部淋巴结转移，手术时仅给予胸部或腹部二野清扫，会严重影响手术的疗效，术后转移复发率较高，患者预后较差[1]。而未发生颈部淋巴结转移的患者，如果完全给予三野清扫，则会增加手术对患者造成的创伤。患者不仅未获益，且由于颈部过度的淋巴结清扫，会大大增加术后颈部吻合口瘘的发生、双侧喉返神经损伤以及损害颈部正常免疫屏障，导致术后生活质量下降[2]。

位于颈胸结合部的双侧喉返神经旁淋巴结是大部分胸部食管癌向颈部淋巴结转移的第一站，具有前哨淋巴结的特征[3]。在食管癌中，多数患者随着喉返神经旁淋巴结的转移，还会发生颈部淋巴结转移[4]。因此，本研究以Ⅱ～Ⅲ期胸段食管癌患者为对象，分析了喉返神经旁淋巴结在手术中的应用价值，根据活检结果分为阳性组和阴性组，并在其中随机分组进行二野或三野清扫，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月—2021年1月50例Ⅱ～Ⅲ期中段食管鳞状细胞癌患者作为研究对象，均接受Mckeown术式，TⅡ期21例，TⅢ期29例。术中全部进行双侧喉返神经旁淋巴结清扫并行术中快速病理检查，根据活检结果分为阳性组(n=30)和阴性组(n=20)，将阳性组及阴性组分别随机再分成二野清扫术和三野清扫术亚组。阳性组30例，年龄30～70(56.59±7.16)岁，其中15例行二野清扫术，15例行三野清扫术；阴性组20例，年龄30～69(57.02±6.89)岁，其中10例行二野清扫术，10例行三野清扫术。研究经本院伦理委员会批准。阴性组和阳性组基本资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①Ⅱ～Ⅲ期中段食管鳞状细胞癌；②年龄30～70岁；③自愿参与研究，签署知情同意书。(2)排除标准：①Ⅰ、Ⅳ期食管癌；②腺癌；③术前颈部淋巴结活检阳性、颈部淋巴结明显肿大固定无法完整切除或颈胸腹三野区域淋巴结有多个明显肿大淋巴结(术前临床考虑为N3患者)；④重大心肺疾病不能耐受手术；⑤不同意参与研究。(3)剔除标准：术后30d内死亡患者。

1.3 方法 胸部食管、食管肿瘤切除以及淋巴结清扫方法如下：术中引导患者取左侧半俯卧位，在患者右侧腋下第7肋间做切口，切口长度约为10mm，置入胸腔镜，建立CO2气胸，压力控制在8～9mmHg(1mmHg=0.133kPa)。之后在腋后线第4肋间以及肩胛角线第7肋间、第9肋间均做小孔，长度分别为12mm、5mm、5mm，分别置入12mm TROCAR、5mm TROCAR、5mm TROCAR。在胸腔镜辅助下，切除胸部食管以及周围组织，清扫淋巴结，并做活检。游离胃：患者转为平卧位，可采取腹腔镜或开腹方式进入腹腔，充分游离胃，保留胃网膜右动脉。中段食管癌清扫食管胃交界部旁淋巴结、胃小弯淋巴结、胃左动脉旁淋巴结；下段食管癌在清扫以上淋巴结基础上加清扫肝总动脉旁淋巴结、腹腔干旁淋巴结以及脾动脉旁淋巴结。在食管胃交界部切断食管，并完成管胃的制作。根据活检结果采用二野手术或三野手术，二野手术即清扫胸部、腹部，三野手术则是清扫胸部、腹部以及颈部双侧。颈部淋巴结清扫以及吻合：在随机分组后的三野清扫组中，在颈部做领状切口，清扫双侧3、4、5区淋巴结。游离食管，将管胃提至颈部，与颈部食管残端吻合重建上消化道。

1.4 观察指标 (1)不同病理分期淋巴结转移率；(2)两组颈部淋巴结转移率；(3)阳性组不同清扫术后生存期；(4)阳性组不同清扫术后生存期。

2 结果

2.1 术后病理分期与淋巴结转移的关系 TⅡ期患者喉返神经淋巴结转移6例，转移率28.57%(6/21)；TⅢ期患者喉返神经淋巴结转移21例，转移率72.41%(21/29)；TⅢ期转移率明显高于TⅡ期，差异具有统计学意义(χ2=9.425，P=0.002)。

2.2 喉返神经旁淋巴结转移与颈部淋巴结转移关系 阳性组中段、下段以及总颈部淋巴结转移率明显高于阴性组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 喉返神经旁淋巴结转移与颈部淋巴结转移关系[n(%)]

2.3 阴性组组二野清扫术与三野清扫术生存期 阴性组二野清扫术上段食管癌、中段食管癌、下段食管癌以及总生存期与三野对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 阴性组二野清扫术与三野清扫术生存期年)

2.4 阳性组二野清扫术与三野清扫术生存期 阳性组二野清扫术上段食管癌、中段食管癌以及总生存期与三野对比差异无统计学意义(P>0.05)；但下段食管癌生存期高于二野，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 阳性组二野清扫术与三野清扫术生存期年)

3 讨论

手术是临床治疗食管癌的主要方式，根据手术的类型，可分为二野清扫和三野清扫。对于三野手术的具体应用，临床尚未形成统一观点，但公认三野手术对淋巴结的清扫较为彻底，有利于改善患者术后生存质量，但会对患者造成较大的创伤，可能损伤喉返神经，引发一系列并发症[5]。近年来，随着食管癌手术的发展与完善，三野手术已成为治疗的主要术式之一，手术技术不断提高，并发症发生率明显下降。但经多年临床实践，认为不必要的扩大清扫对患者的生存至关重要，不能盲目使用三野手术[6-7]。喉返神经旁淋巴结在食管癌患者中的转移率极高，肿瘤细胞可通过食管黏膜下层和右侧气管食管沟内的淋巴管向上转移，直至右侧静脉角，因此颈部淋巴结的发生与喉返神经旁淋巴结有一定的相关性[8-9]。

在颈部淋巴结转移方面，本研究发现，阳性组中段、下段以及总颈部淋巴结转移率明显高于阴性组(P<0.05)。由此可以看出，虽然颈部淋巴结转移的相关因素较多，但其中喉返神经旁淋巴结转移是一个重要的因素。从本研究来看，中段、下段食管癌患者一旦发生喉返神经旁淋巴结转移，极易出现颈部淋巴结转移，而上段食管癌患者与颈部淋巴结转移之间的相关性较弱，这可能是由于上段食管癌与颈部淋巴结之间的距离较短，当喉返神经旁淋巴结发生转移时，肿瘤细胞难以在短时间内到达颈部淋巴结，而中段、下段食管癌患者的喉返神经旁淋巴结转移则是一个预兆，表示肿瘤细胞已经开始向此方向转移，因此两者相关性较高[10-11]。

食管癌手术前一般通过影像学检查进行分期，对于体表无法触及的颈部淋巴结，B超具有较高的诊断准确性[12-13]。因此，术前医务人员应引导患者进行全面的检查，详细了解患者病史，做好准备工作，从而保证手术的疗效及安全性。同时，术中活检也是一种准确率较高的手段，从而确定有无肿瘤细胞转移并决定是否需加行颈部淋巴结清扫，具有较高的可行性[10]。此外，本研究还发现，阴性组二野清扫术上段食管癌、中段食管癌、下段食管癌及总生存期与三野对比差异无统计学意义(P>0.05)。阳性组二野清扫术上段食管癌、中段食管癌及总生存期与三野对比差异无统计学意义(P>0.05)；但下段食管癌生存期高于二野，差异具有统计学意义(P<0.05)。中下段食管癌患者喉返神经旁淋巴细胞未发生转移时，颈部淋巴结基本不会发生转移，此时可采用二野清扫的方式，避免颈部清扫对患者造成进一步的损伤。虽然上段食管癌患者术后生存期无明显优势，但不意味着三野手术是没有必要的[14]。虽然上段食管癌喉返神经旁淋巴结转移与颈部淋巴结转移之间的相关性较弱，但由于疾病的特点，可能发生跳跃转移等情况，因此临床中不能忽视，应结合患者实际情况选择合理的手术方式。通过对上段食管癌转移患者行三野淋巴结清扫，能够一定程度上延长患者的生存时间，具有较强的可行性[15]。

综上所述，中下段食管癌患者中，喉返神经旁淋巴结是预测颈部淋巴结转移的重要指标之一。对于喉返神经旁淋巴结转移的下段食管癌患者，三野清扫术能有效延长患者的生存期，是改善患者预后的重要手段之一。