周水鑫，倪 花，袁晓宇，张学梅，吉云兰

（南通大学附属医院急诊医学科，南通 226001）

身体约束通常是指通过物理性约束手段限制患者自由活动或使其不能正常接近自己的身体，预防重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）患者自我伤害、非计划性拔管、跌倒、坠床等不良事件，以保证医疗护理工作正常进行[1-2]。目前，临床主要参照《约束护理单》[3]对患者进行评估后约束，但该评估内容单一，并未从患者的行为、独立能力及环境设施方面综合判断约束的必要性，易导致不必要和不恰当的约束，有关数据[4]显示，未经有效评估采取约束的患者更易发生躁动，自行拔管率甚至超过60%。近年来，有学者相继将“ICU 约束决策轮及等级”[5-8]评估工具引进并应用于临床，结果发现该评估工具可有效降低ICU身体约束使用率和约束使用不正确率，是规范身体约束有效且实用的用具。我科自2018 年6 月开始将约束决策轮及等级评估工具应用于临床，效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南通大学附属医院2017 年9月—2019 年2 月入住急诊重症监护室（Emergency Intensive Care Unit，EICU）的患者为研究对象。纳入标准：（1）患者或家属自愿参加本研究，并签署知情同意书；（2）年龄≥18 周岁；（3）患者出现烦躁、暴力倾向，不配合治疗护理；身上留置如脉搏指示持续心输出量监测（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）、动脉鞘管、临时起搏器、呼吸机管道等或身体需要制动等情况需要身体约束[3]；（4）患者皮肤完整，末梢循环良好，无关节功能障碍及水肿者。排除标准：（1）有精神疾病史者；（2）有出血倾向或皮肤病者。本研究共纳入患者356例，其中2018 年6 月—2019 年2 月收治的199例患者为干预组，2017 年9月—2018 年5 月收治的157例患者为对照组。

1.2 研究方法

1.2.1 干预组（1）成立干预小组。干预小组成员包括主任医师1 名、科护士长及病区护士长各1 名、ICU 专科护士2 名、5 年以上ICU 工作经验的护士5名。（2）确定约束方法。约束决策轮[5]从圆心向外分别为行为、设施、独立、约束4 个等级。本研究将评估结果与约束决策轮进行对照，当患者的行为等级、设施等级、独立等级均对应“约束”时实施约束，其余则“不约束”或“采用其他替代方法”。（3）实施方法。①由课题负责人对全科护士集中培训，共6 学时，培训内容包括：约束决策轮的使用方法、格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow coma scale，GCS）、肌力评估表、约束方法及观察内容、护理书写等。培训方式有理论培训结合个案授课及床边演示等。培训结束后组织理论及实践技能考核，成绩≥90 分为合格。②约束前综合评估：患者入院时，根据“约束决策轮”床位医师、责任组长及护士共同对患者的身体约束必要性进行评估；需约束的患者，医师开具临时医嘱，告知约束目的和可能出现的并发症。③约束期间：常规2 h 评估约束的必要性；当患者意识、肌力、导管置入情况有变化时，及时重新进行评估。当责任护士评估有困难或有疑虑难以对身体约束进行决策时，由责任组长或N3 级护士共同进行评估。

1.2.2 对照组 护士参照《约束护理单》[3]，当患者出现烦躁、暴力倾向及不配合治疗护理及需留置PICCO、动脉鞘管、临时起搏器、呼吸机管道等重要管道要制动时，对患者实施身体约束。

1.2.3 评价和判断指标 每班责任护士认真填写《EICU 患者约束评估及使用记录单》，交接患者身体约束情况，每日由课题组成员进行数据统计。两组患者均予每2 h 观察约束带松紧度、约束部位皮肤损伤情况及各种导管置入深度、外露长度、有无脱出。参照《护理敏感质量指标实用手册》[9]将身体约束率和非计划拔管率作为护理敏感质量指标进行监测，此外还包括约束时间及皮肤损伤。（1）约束时间[10]：约束时间=约束解除时间-约束开始时间；同时约束多个部位不重复记录，使用多次时，累计记录时间。（2）身体约束率[10]：身体约束率=同期EICU 患者约束例数/统计周期内EICU 住院患者总例数×100%。（3）非计划性拔管发生率[10]：非计划性拔管发生率=同期某导管非计划性拔管例数/统计周期内该导管置管总例数×100%。（4）皮肤损伤[10]：患者出现皮肤破损、肿胀、瘀血，出现1 种即记为发生，不重复计数。

1.2.4 质量控制 护士长将身体约束及非计划性拔管纳入日常护理查房，责任组长每天检查约束方案执行情况，评价约束是否准确、有效，防止护士为减少工作量而经验性给予约束。责任护士每班对各种导管留置的必要性进行评估，符合拔管指征时及时拔除；严格按规范执行各项护理操作，避免人为因素导致拔管；不同的留置管路用不同的彩色标识标注，并注明留置管道的名称，避免护士漏评；患者发生病情变化时，护士应立即通知医师，由医师协助评估。

1.2.5 统计学方法 全部数据使用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计数资料采用频数（%）表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法；正态分布定量资料以表示，采用独立样本t 检验；非正态分布资料以中位数（四分位数）[M（QL，QU）]表示，采用秩和检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组研究对象在年龄、性别、急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、镇静及镇痛管理达标率、疾病分类及使用的镇静镇痛方案方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。两组研究对象在使用辅助通气、血滤管、中心静脉置管及各类引流管置管方面差异均有统计学意义（均P<0.05），在吸氧情况、鼻饲管、导尿管及PICCO 置管方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 两组约束时间、身体约束率、非计划性拔管发生率及皮肤损伤发生率比较 干预组的约束时间和身体约束率均少于对照组（均P<0.05）；干预组较对照组的非计划性拔管率有所降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2；两组患者约束期间均未发生皮肤损伤。

3 讨论

3.1 约束决策轮在EICU 的临床应用能减少身体约束使用 本研究结果显示干预组平均约束时间和身体约束率均低于对照组（均P<0.05），与宋秀婵等[6-8]的研究结果一致。约束决策轮对行为、设施、独立及约束等级的划分，有利于护士明确约束使用指征，减少不必要和不恰当约束。约束决策轮的应用避免了护士因预防非计划性拔管对安静配合、昏迷以及无自主活动能力的患者实施不当的身体约束，从而降低了身体约束率；同时也改变了护士主观判断是否实施身体约束情况，为患者提供个性化的身体约束，国内研究[7]也支持本观点。约束过程中强调持续动态评估，责任护士每2 h 对患者身体约束的必要性进行重新评估，及时执行或解除约束，缩短身体约束时间，保障患者身体约束的安全性。

表1 两组的一般资料比较（，n，%）

表1 两组的一般资料比较（，n，%）

表2 两组约束时间、身体约束率、非计划性拔管率比较（n，%）

表2 两组约束时间、身体约束率、非计划性拔管率比较（n，%）

3.2 约束决策轮不增加EICU 患者非计划性拔管发生率 防止非计划性拔管是ICU 患者身体约束的最主要原因，但越来越多的研究[11-12]表明，身体约束不仅不能降低非计划性拔管率，反而是非计划性拔管的一个危险因素。因此为保证患者安全，护理人员应科学合理地进行身体约束临床决策。本研究中，干预组和对照组在非计划性拔管发生率方面比较虽无统计学意义，但是表1 结果显示，干预组在使用辅助通气、血滤管、中心静脉置管及各类引流管置管比率方面，明显高于对照组，而干预组非计划性拔管率未增加，反而有所降低，说明约束决策轮的临床应用在有效降低身体约束率的同时没有增加非计划性拔管发生率，这与另2 项研究[13-14]结果一致。究其原因：（1）对照组因缺乏身体约束的有效评估工具，未能结合患者的意识、肌力，导管置入情况等进行身体约束评估，导致过度约束，2例拔管患者均神志清醒，由于对其采取了不必要的约束，限制其活动，导致患者因长时间被约束烦躁易怒，挣脱约束而致拔管；（2）对照组缺乏对患者有效的动态监测，其中1例拔管患者为多发伤术后，护士未能及时准确判断患者的意识状态，未及时为患者解除约束，患者清醒后移动身体，使手接触到管路而拔管；（3）非计划性拔管在护理质量管理中属于护理不良事件，一旦采用了约束，护士不大愿意给患者解除约束；（4）干预组责任组长每日参与身体约束质量控制，有效地防止护士为减少工作量而经验性给予约束。

综上所述，本研究通过约束决策轮的临床应用可以帮助护士明确身体约束使用指征和时机，降低身体约束率，保障患者安全，但也存在一定的局限性。镇静为ICU 患者的常规治疗，约束决策轮中有关行为等级的分级，未提及镇静因素的影响，本研究中虽按目标导向镇痛镇静治疗，但是评估中对行为等级的界定仍存在一定的主观性。另外本研究考虑到患者安全及伦理原则，采用前后对照类实验研究方法，质量略低于随机对照实验。今后的工作中将加强对约束评估的循证研究，并进行多中心、大样本的高质量随机对照，探索更规范完整的约束评估方法。