祁琛虹 周茜 张学栋

高血压是以体循环动脉压增高为主要病理特点的临床综合征，可伴脑部、心脏、肾脏等器质性损害[1]。脑微出血是高血压脑内靶器官损害的类型之一，指磁敏感加权成像(SWI)或MRI梯度回波T2*成像上显示的圆形或类圆形低信号病变，主要见于大脑半球深部灰质及白质、大脑皮层及皮层下交接处、脑干、小脑[2]。血压变异性指血压在一定时间内的波动程度，可预测靶器官受损程度[3]。既往研究报道24 h动态血压变异性与与高血压靶器官损害有关[4]，但目前24 h动态血压变异性与高血压性脑微出血关系的报道较少。本研究探讨了24 h动态血压变异性与高血压高危患者脑微出血的相关性，以期为高血压患者脑微出血的早期诊断和个体化治疗开辟新的路径。

对象与方法

1.对象：2016年12月～2019年12月我院收治的109例高血压高危患者。纳入标准：(1)参照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》中关于高血压高危的诊断标准确诊[1]；(2)脑微出血经颅脑MRI确诊，脑微出血部位均为脑叶[2]；(3)无降压药及抗血小板聚集药物治疗禁忌证，且均应用降压药及抗血小板聚集药物；(4)心、肝、肾、肺功能均正常。排除标准：(1)合并感染性疾病、传染性疾病、自身免疫性疾病、精神系统疾病、恶性肿瘤、甲状腺疾病、血液系统疾病；(2)继发性高血压；(3)有颅内出血史；(4)体内有金属材料或起搏器而不能行颅脑MRI检查。根据是否发生脑微出血分为非脑微出血组(73例)与脑微出血组(36例)。非脑微出血组男47例，女26例，年龄30～80岁，平均年龄(65.67±4.88)岁，BMI(22.73±3.20)kg/m2；吸烟史15例，饮酒史10例；脑卒中史22例，糖尿病史18例，高脂血症史12例，未规律口服降压药8例，有抗血小板聚集药物使用史40例。脑微出血组男23例，女13例，年龄30～78岁，平均年龄(65.98±4.72)岁，BMI(22.45±3.47)kg/m2；吸烟史7例，饮酒史6例；脑卒中史11例，糖尿病史9例，高脂血症史6例，未规律口服降压药物7例，有抗血小板聚集药物使用史23例。两组患者一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。再根据脑微出血分级标准[2]将脑微出血组36例患者分为脑微出血1～2级组(脑微出血病灶数≤10个)19例和脑微出血3级组(脑微出血病灶数>10个)17例。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

2.方法：收集纳入患者的一般临床资料，包括性别、BMI、吸烟史、饮酒史、脑卒中史、糖尿病史、高脂血症史。采用DMS-ABP动态血压监测仪测量患者的24 h动态血压及其变异性，于6∶00～22∶00每隔0.5 h自动测量血压1次，22∶00～次日6∶00每隔1 h测量1次，具体指标包括24 h收缩压标准差(24 h SBP-SD)、24 h平均舒张压(24 h mDBP)、24 h舒张压标准差(24 h DBP-SD)、24 h收缩压变异系数(24 h SBP-CV)、24 h平均收缩压(24 h mSBP)、24 h舒张压变异系数(24 h DBP-CV)。变异系数(%)=动态血压标准差(mmHg)/平均血压(mmHg)×100%。

结 果

1.非脑微出血组和脑微出血组患者24 h动态血压及其变异性比较：脑微出血组患者24 h SBP-SD、24 h SBP-CV、24 h DBP-SD、24 h DBP-CV明显高于非脑微出血组(P<0.05)；两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 非脑微出血组和脑微出血组患者24 h动态血压及其变异性比较

2.脑微出血1～2级组和3级组高血压高危患者24 h动态血压及其变异性比较：脑微出血3级组高血压高危患者24 h SBP-SD、24 h SBP-CV、24 h DBP-SD、24 h DBP-CV明显高于脑微出血1～2级组(P<0.05)；两组患者其余指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 脑微出血1～2级组和3级组高血压高危患者24 h动态血压及其变异性比较

3.高血压高危患者24 h动态血压及其变异性与脑微出血及其分级的相关性分析：Spearman相关分析结果显示，高血压高危患者24 h SBP-SD、24 h SBP-CV、24 h DBP-SD、24 h DBP-CV与脑微出血及其分级均呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 高血压高危患者24 h动态血压及其变异性与脑微出血及其分级的相关性分析

4.高血压高危患者脑微出血的危险因素分析：多因素logistic回归分析结果显示，24 h SBP-CV升高是高血压高危患者脑微出血的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 高血压高危患者脑微出血的危险因素分析

讨 论

高血压是临床最常见的慢性疾病，也是心血管疾病发病的基础，好发于中老年、肥胖、长期饮酒人群，精神紧张、多基因遗传、不良视觉刺激、高钠盐饮食、低钾饮食是其常见病因，临床表现为疲劳、头晕、颈项板紧、头痛、心悸等，可伴重要脏器功能损害，严重危害人类健康[5]。随着人口老龄化加剧和人们生活方式改变，高血压发生率逐年上升，严重影响患者生活质量和健康水平。高血压是导致脑微出血的主要原因之一，脑微出血是脑内微小血管病变引发的微小出血现象，以皮质-皮质下区域为好发部位，随着影像技术不断进展，脑微出血检出率逐年上升[6]，在高血压人群中明显高发[7]。因此,预防高血压性脑微出血具有重要的临床意义。

24 h动态血压监测是一种无创性血压监测方法，可获得偶然测量血压不能获取的多种重要指标，反映血压节律变化及变异性，是血压相关脑损害的有效预测指标，近年来广泛应用于临床[8]。血压变异性指血压在一定时间内的波动程度，是心血管调节机制与外界刺激因素(气温、运动、吸烟、饮酒、紧张、进食等)相互作用的结果，病理性变异表现为晨峰血压升高、昼夜血压规律改变、阵发性高血压等，与压力反射敏感性、自主神经调节功能、高血压靶器官损害等有关[9]。杨璐等[10]研究发现，血压变异性能够预测动脉粥样硬化(AS)，神经系统疾病患者日间收缩压变异性与AS严重程度呈相关性[11]。另有研究结果显示,24 h SBP-SD与高血压患者冠状动脉积分密切相关。多项研究结果发现，血压变异性可预测靶器官受损程度，高血压患者靶器官损害可随24 h血压变异性增加而加重，控制血压变异性有利于高血压靶器官保护[12-13]。Kitamura等[14]和Kang等[15]的研究结果发现，24 h收缩压变异系数是卒中和心血管事件的预测因子，卒中高风险人群具有较高的24 h收缩压变异系数，卒中后24 h收缩压变异性增加提示患者预后差。乔琦等[16]研究报道高血压患者血压昼夜节律异常与脑微出血有关。本研究结果显示脑微出血组24 h SBP-SD、24 h SBP-CV、24 h DBP-SD、24 h DBP-CV明显高于非脑微出血组，提示高血压高危患者血压变异性越大，其发生脑微出血的风险越大。本研究结果还显示脑微出血3级组高血压高危患者24 h SBP-SD、24 h SBP-CV、24 h DBP-SD、24 h DBP-CV明显高于1～2级组，提示高血压高危患者24 h血压变异性越大，其脑微出血情况越严重。spearman相关分析结果也证实了上述结论。多因素logistic回归分析结果显示24 h SBP-CV升高是高血压高危患者脑微出血的独立危险因素，提示24 h收缩压变异性在高血压高危患者脑微出血发生及发展过程中发挥重要作用，控制血压变异性是预防高血压高危患者脑微出血的关键。其可能的发生机制为血压变异性增大是血压调节机制受损的重要表现，血压变异性增大导致血管内皮细胞(VEC)功能损害，使脂质在管壁附着，导致小动脉脂质玻璃样变，引起脑血管破裂出血。

综上所述，24 h动态血压变异性与高血压高危患者脑微出血显著相关，24 h SBP-CV升高是高血压高危患者脑微出血的独立危险因素，提示对于高血压高危患者的治疗，在降压的同时也应关注血压变异性，以降低脑微出血的发生率。本研究尚存在一些缺陷，如24 h动态血压监测结果存在一定偶然性、干扰因素多、单中心研究、样本量较小等，因此仍需大样本长期随访研究加以证实。