曾丽萍 曾建斌 万蝉俊 丁聪

摘要：目的 基于Meta分析探讨慢性心力衰竭心肺同治的临床疗效。方法 检索时间为建库到2021年4月30日，根据Cochrane的RCT偏倚风险评估工具进行纳入文献质量评价和GRADE工具对结局指標进行治疗评级。最终纳入16篇研究，涉及1280例患者。使用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。结果 Meta分析结果显示：与西药常规对照组相比，（1）临床有效率改善（OR=1.98，95% CI=[1.45，2.70]，Z=4.30，P<0.0001）。（2）中医证候积分得到改善（MD=1.64，95% CI=[0.79，2.49]，Z=3.77，P=0.0002）。（3）可提高左室射血分数（MD=-4.25，95% CI=[-6.69，-1.01]，Z=3.41，P=0.0006）。（4）6 min步行距离提高（MD=-28.92，95% CI=[-46.76，-11.08]，Z=4.91，P<0.00001）。（5）NT-proBNP水平得到改善（MD=220.99，95% CI=[132.69，309.29]，Z=4.91，P<0.00001）。结论 “心肺同治”可改善慢性心力衰竭的临床疗效、中医证候积分、左室射血分数、6 min步行距离和NT-proBNP水平，值得临床推广，由于 GRADE工具评级显示结局指标为低质量和极低质量，未来需要更多高质量临床研究加以验证。

关键词：心肺同治;慢性心力衰竭;Meta分析

中图分类号：R541.6   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2021）12-0045-06

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，以气短、胸闷、心悸、水肿为主要表现，慢性心衰基础病多，中医证候特征为本虚标实，虚实夹杂，由于西药适应症窄，不良反应多，常常需要中西医联合治疗[1-2]。祖国传统医学认为心阳气虚-血瘀痰饮水停为心衰发病机制，心病常累及肺脏，使肺通调水道功能失调，《内经》中肺朝百脉，主治节的功能对心衰心室重构息息相关[3]。文红等[4]通过收集49例慢性心功能不全的患者，进行治疗前后对比发81.63%的心衰患者具有肺通气功能的异常。王清海教授[5-6]治疗心衰尤其注重心肺同治，温通并用，同时顾护阴液，临床上往往心肺同治，益气泻肺利水为法从而改善心衰疾病预后。越来越多的临床研究证实心肺同治治疗慢性心力衰竭取得良好疗效，本研究意在运用心肺同治理论为慢性心力衰竭提供循证依据，以期为慢性心力衰竭临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 随机对照试验（RCT）;明确诊断为慢性心力衰竭的患者，基线资料完整，病例来源、病程不限;给药时间>14 d;干预措施为对照组：符合中国慢性心力衰竭诊疗专家共识[7]推荐的西医常规治疗，治疗组则在对照组用药的基础上加用“心肺同治”的中药。

1.2 排除标准 妊娠或哺乳期妇女、对药物过敏患者;联合其他中医特色治疗如针灸、推拿等的研究;数据不全、重复、无法获得全文的文献。

1.3 资料来源 计算机检索从建库至2021年4月30日中国知网、万方、维普、pubmed等数据库，中文检索词分别为“心力衰竭”“心衰”“心功能不全”“心肺相关理论”;英文检索词为：“heart failure”、“heart lung related throey”等。

1.4 文献提取和质量评价 由2名专业人员根据检索策略独立进行文献检索，严格按照纳排标准选择文献，对于产生分歧的文献由第3方专业人员经过讨论达成共识。研究者按照统一的数据提取表提取相关信息，采用 Cochrane 系统偏倚风险评估工具[8]进行文献质量评估，采用CRADE工具[9]对结局指标进行质量评级。

1.5 统计学方法 运用RevMan 5.3软件处理数据，二分类变量用相对危险度（OR）作为效应量，连续型变量则用均数差（MD）作为效应量。如果异质性较大（P<0.1，I2>50%）采用随机效应模型，同时进行敏感性分析明确异质性来源，反之则采用固定效应模型;当文献大于10篇时绘制漏斗图。

2 结果

2.1 纳入文献概况 根据关键词检索各数据库后得到244篇文献，运用NoteExpress软件删除重复文献，按照纳入和排除标准筛选后，最终纳入16篇[10-25]中文文献（图1）。其中治疗组648例，对照组632例，共涉及1280例患者。纳入的文献基本特征见表1。

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 文献质量评价 纳入的16篇文献中，有8篇文献[16，17，19-23，25]说明使用随机数字表法，两篇文献[11，14]为完全随机分组，所有文献均未说明隐藏方案，1篇文献[17]说明受试者始终处于盲法状态，其余文献未提及盲法，且对照组未设置安慰剂，有10篇文献提及不良反应和失访情况，所有文献均无失访、退出等情况，具体偏倚风险见图2。

2.2.2 临床疗效评价 纳入文献中有14 篇临床疗效评价，经分析各研究之间异质性较小（P=0.04，I2=44%），采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示：患者具有很好的临床疗效，2组比较差异有统计学意义（OR=1.98，95% CI=[1.45，2.70]，Z=4.30，P<0.0001），见图 3。漏斗图两侧不对称，可能存在发表偏倚风险，具体见图4。

2.2.3 中医证候积分 纳入文献中有3篇描述了中医症候积分，各研究之间不存在统计学异质性（P=0.55，I2=0%），采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示：患者中医证候积分得到改善，2组比较差异有统计学意义（MD=1.64，95% CI=[0.79，2.49]，Z=3.77，P=0.0002），见图5。

2.2.4 左室射血分数 纳入文献中有8篇说明左室射血分数情况，由于各研究之间存在较大异质性（P<0.00001，I2=94%），采用随机效应模型进行 Meta 分析。结果显示：治疗组左室射血分數得到改善，2组比较差异有统计学意义（MD=-4.25，95% CI=[-6.69，-1.01]，Z=3.41，P=0.0006），见图6。

2.2.5 6min 步行试验 纳入文献中有3篇说明6 min步行试验情况，由于各研究之间异质性较小（P=017，I2=43%），采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示：患者6min 步行距离提高，两 组 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义（MD=-28.92，95% CI=[-46.76，-11.08]，Z=4.91，P<0.00001），见图7。

2.2.6 氨基末端前体脑利钠肽 纳入文献中有 4 篇说明了NT-proBNP指标情况，由于研究间存在较大异质性（P<0.00001，I2=94%），采用随机效应模型进行 Meta 分析。结果显示：患者NT-proBNP得到改善，2组比较差异有统计学意义（MD=220.99，95% CI=[132.69，309.29]，Z=4.91，P<0.00001），见图 8。

2.2.7 GRADE证据质量评级 通过研究是否存在局限性，研究结果是否不一致，间接证据，结果不确定，报告偏倚等因素进行结局指标的质量评级。结果表明“心肺同治”治疗慢性心力衰竭相关结局指标的证据质量评级多为低级或极低级，见表2。

3 讨论

慢性心力衰竭为祖国传统医学“心水病”、“心痹”范畴，心衰的发病机制与水液潴留、RAAS系统、炎症调控等息息相关，致使心室重构，导致心律失常、水钠潴留等多种症状的心血管综合征[26]。中医认为心衰发病机制为心气虚-血瘀-水停-心阳气虚，其中气虚水停是心衰疾病发作的核心病机，与肺通条水道、治理调节的功能息息相关[5，27]。“心肺相关”理论早在《内经》中就有记载，“心胀者，烦心短气，卧不安”。心肺功能是密切相关的整体，其中神与气、气和血、营与卫为“心肺相关”理论的病理生理基础[28]。治肺理念应贯穿心衰治疗过程的始终，心肺同居上焦，肺宗气虚则百脉瘀，肺治节及宣降功能失调则水瘀胶结，终致慢性心力衰竭[29]。临床医者巧用宣降肺气，益气养心、泻肺利水养血等“心肺同治”法治疗心衰，改善慢性心力衰竭的预后[22]。

冯思颖等[30]通过网络药理学发现“心肺同治”中的葶苈大枣泻肺汤可通过细胞凋亡、炎症应答、信号转导、蛋白质磷酸化等通路进行多靶点多途径治疗心力衰竭。研究发现葶苈大枣泻肺汤可降低TGF-β1、Gal-3、CTGF等含量，降低心肌胶原沉积，减轻心肌纤维化[31]。胡晓玲等[32]通过收集60例心脏病患者，发现以“心肺同治”为法的益气化痰活血方可改善心脏病患者临床疗效，提高左室射血分数和改善肺功能。杨娟等[33]运用“心肺同治”法予参蛤散治疗慢性心力衰竭，发现与西医常规治疗相比，治疗8周后的治疗组患者临床有效率和6 min步行试验指标得到显著改善。

本研究结果表明，常规西药加用“心肺同治”的中药对慢性心力衰竭的临床疗效、中医证候积分、左室射血分数、6 min步行试验和NT-proBNP等指标均有改善作用。说明“心肺同治”在慢性心力衰竭的治疗上具有良好效果，值得在临床治疗中推广。根据GRADE证据质量评价工具的评价，文献结局指标整体为低质量和极低质量，可能的原因为：临床疗效漏斗图提示两边不对称，可能存在发表偏倚风险;纳入的临床研究未进行长期随访且未纳入心衰复发率等的相关研究，使得临床运用的可重复性降低;纳入的文献仅一篇提及单盲试验，其余研究均未进行具体描述，且所有文献未说明具体隐藏方案，也没有安慰剂对照，所纳入的研究质量整体不高，因此今后临床研究的设计需要进一步提高。基于以上局限性，未来需要更多高质量的临床研究加以验证。

参考文献：

[1]陈可冀，吴宗贵，朱明军，等.慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识[J].心脑血管病防治，2016（5）：340-347.

[2]慢性心力衰竭中医诊疗专家共识解读[J].临床合理用药杂志，2015（9）：149.

[3]李雪萍，张宝成.从“肺朝百脉、主治节”探讨慢性心力衰竭心室重塑[J].中国中医基础医学杂志，2020（10）：1442-1444.

[4]文红，欧雪珍，卫展扬，等.慢性心功能不全住院患者治疗前后肺功能的改变[J].暨南大学学报：自然科学与医学版，2011（6）：647-649.

[5]杨琳，王清海.王清海补心泻肺温通并用法治疗心衰病的学术思想研究[J].中华中医药杂志，2019（1）：162-164.

[6]张为，肖珉，张立晶，等.益气泻肺利水方治疗慢性心力衰竭合并室性期前收缩的临床观察[J].北京中医药大学学报，2018（8）：696-701.

[7]中国心力衰竭诊断与治疗专家组.中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版），2021（3）：52-62.

[8]汪洋.Cochrane偏倚风险评估工具简介[J].中国全科医学，2019（11）：1322.

[9]尹萍，李丽，路璐，等.针刺联合辅助生殖技术对多囊卵巢综合征患者临床妊娠结局影响的Meta分析及GRADE质量评价[J].中华中医药杂志，2020（2）：854-858.

[10]李晓艳.参附龙牡汤加味治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭的临床疗效[J].社区医学杂志，2015（20）：45-46.

[11]李玉明，訾素娜，汪晓艳，等.加味葶苈大枣泻肺汤对慢性心力衰竭临床疗效的研究[J].世界科学技术-中医药现代化，2019（7）：1542-1547.

[12]石青，毛以林.加味葶苈大枣泻肺汤治疗痰浊阻肺型肺心病心衰临床观察[J].中国中医急症，2008（1）：15-16.

[13]龚昌杰，黄路梅，蔡霞，等.葶苈大枣泻肺汤加减对慢性心力衰竭患者尿液白蛋白/肌酐比值及炎症因子的影响[J].现代生物医学进展，2013（2）：327-330.

[14]曾莉，程玲，居海宁，等.葶苈大枣泻肺汤治疗慢性心力衰竭的临床观察[J].上海中医药大学学报，2018（6）：11-14.

[15]陈嘉兴，滕菲，刘红旭.温阳益气泻肺利水法治疗慢性心力衰竭阳虚水泛证的临床疗效评价[J].北京中医药，2017（12）：1102-1105.

[16]李兆钰，王永成，周国锋，等.小青龙汤治疗寒痰阻肺型慢性心力衰竭的临床疗效及作用机制[J].中国实验方剂学杂志，2021（1）：17-22.

[17]庄园，刘红旭，佟彤，等.泻肺利水合剂干预慢性缺血性心力衰竭气虚水停证的随机，单盲，安慰剂对照研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2020（11）：1671-1676.

[18]王巍，杨雪卿，周琦.泻肺利水合剂治疗气虚水饮内停型心衰患者疗效评价研究[J].北京中医药，2019（2）：157-160.

[19]华新宇，杨祥坤，张莉莉，等.宣导泻肺饮对慢性心力衰竭患者6min步行距离及生活质量的影响[J].南京中医药大学学报，2010（5）：341-343.

[20]王琴，杨祥坤.宣导泻肺饮治疗充血性心力衰竭的临床疗效研究[J].中华中医药学刊，2011（4）：870-872.

[21]楊祥坤，张莉莉，华新宇，等.宣导泻肺饮治疗慢性心力衰竭的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2006（6）：471-473.

[22]周平，周长文.益气泄肺养血方联合厄贝沙坦对高血压伴心力衰竭患者心功能及血清指标的影响[J].中国中医基础医学杂志，2020（5）：645-647.

[23]李萍，田建军，闫茹玉，等.益气泻肺方治疗慢性心力衰竭合并抑郁临床观察[J].河北中医，2019（7）：991-995.

[24]田建军，李萍，闫茹玉，等.益气泻肺方治疗心衰病合并郁病的临床研究[J].现代医学与健康研究电子杂志，2019（3）：74-75.

[25]常佩芬，唐蓓蕾，赵红霞，等.益气泻肺养血方对心力衰竭合并贫血患者心衰症状及hs-CRP，TNF-α的影响[J].中国中医基础医学杂志，2018（4）：500-502.

[26]路琼琼，韩军，曾百惠，等.基于慢性心衰大鼠模型的苓桂术甘汤和肾气丸“同病异治”作用比较研究[J].中华中医药学刊，2019（1）：73-75.

[27]叶桃春，王陵军，杨忠奇，等.心阴片对气阴虚血瘀水停型心衰患者心肺功能的影响[J].中药新药与临床药理，2019（9）：1129-1132.

[28]陈凤麟，万蝉俊，曾建斌，等.心肺同治法改善慢性心力衰竭预后的临床观察[J].中医药学报，2021（1）：57-60.

[29]张伟，张艳，王军，等.基于“心病治肺”浅谈慢性心力衰竭的治疗[J].中医学报，2021（5）：941-944.

[30]冯思颖，吴威妮，褚庆民，等.基于网络药理学探讨葶苈大枣泻肺汤治疗慢性心力衰竭的作用机制[J].西部中医药，2021（5）：26-31.

[31]郝轩轩，谢世阳，王幼平，等.葶苈大枣泻肺汤对心肌梗死后大鼠心肌纤维化的影响[J].中华中医药杂志，2020（5）：2649-2652.

[32]胡晓玲，安静，吴海斌，等.基于心肺同治理论应用益气化痰活血方治疗慢性肺源性心脏病合并冠心病气虚痰瘀互结证的临床观察[J].中华中医药杂志，2019（7）：3323-3326.

[33]杨娟，曹敏，苑素云.基于心肺同治法应用参蛤散治疗慢性心力衰竭[J].天津中医药，2019（1）：27-30.

（收稿日期：2021-06-24）