刘亚婷，谢玲女通信作者)

(中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）结直肠肿瘤外科，浙江 杭州 310022)

0 引言

低位直肠癌是指位于腹膜折返以下的癌肿，一般距离肛门5～6cm，随着全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的普遍开展和吻合器的广泛应用，85%～90%的低位直肠癌可通过低位前切除术（low anterior resection，LAR）达到根治的目的[1]。研究表明[2]，预防性回肠末端造口能有效降低吻合口漏的发生率，帮助患者尽快恢复正常饮食，减少祝住院时间和首次排气时间。有文献分析[3]，如无吻合口漏发生或存在不能耐受近期手术的特殊情况，造口还纳手术时间为术后1～3 个月内，此时吻合口已愈合，患者营养状况也基本恢复到术前状态，越早还纳吻合口狭窄的概率越低，造口相关并发症发生率越低，且提高患者生活质量及减少经济支出。

非计划性再入院（Unplanned Readmission）目前暂无明确定义，有研究者将其定义为患者在首次住院时没有得到适宜的医疗卫生服务，疾病未得到痊愈、好转或控制，在首次住院出院后，因各种意料外的因素再次入院[4,5]。入院本研究主要对预防性回肠末端造口还纳术后患者出院后90 天内非计划性再入院因素进行分析。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，收集2018 年1 月至2020 年6月在某三级甲等专科医院结直肠肿瘤外科符合纳入、排除标准的研究对象资料。纳入标准：（1）年龄大于18 岁；（2）经病理诊断确诊为直肠癌，且Dukes 分期为A 期或B 期；（3）肿瘤距肛小于6cm；（4）在本院行直肠癌+ 预防性回肠末端造口术；（5）术后无需行进一步放化疗治疗。排除标准：（1）肿瘤复发或转移；（2）未能在我院行回肠末端造口还纳术。共215 名患者纳入本次研究，7 名患者预防性回肠末端造口还纳手术出院后90 天内非计划性再入院。其中5 名患者因肠梗阻非计划性再入院，另外2 名患者分别因发热、便频腹泻非计划性再入院。

1.2 研究方法

使用医院电子病历系统筛选符合纳入标准的患者资料，收集研究对象的人口学资料和疾病资料。其中人口学资料包括：患者年龄、性别；疾病资料包括：是否新辅助放化疗、术前合并症（有无糖尿病、高血压、冠心病）、盆腔手术史、造口位置（腹部左侧或右侧）。

1.3 统计学方法

采用Excel 2019 及SPSS 17.0 统计软件进行数据录入、统计分析，计数资料采用频数和百分比进行统计描述，t检验分析还纳术后患者非计划性再入院的因素，ROC 曲线下面积评价非计划性再入院准确性，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同特征患者非计划性再入院发生情况比较

本研究共纳入研究对象215 例，出院后90 天内发生非计划性再入院患者7 例，非计划性再入院率0.03%。其中，是否合并糖尿病和盆腔手术史的患者，其非计划性再入院率差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 不同特征患者非计划性再入院发生情况比较[n(%)]

2.2 不同特征患者非计划性再入院准确性评价

ROC 曲线下面积提示患者是否合并高血压和造口在腹部的位置对评价出院后非计划性再入院的准确性更高，祥见表2。

表2 非计划性再入院因素的准确性评价

图1

2.3 还纳手术患者出院后90 天内非计划性再入院原因

通过查阅和记录研究对象非计划性再入院原因为小肠梗阻、发热及便频。7 名非计划性再入院患者中，5 名患者再入院原因为小肠梗阻，占比71.4%，其他2 名，各占0.14%。其中，4 名肠梗阻患者通过经鼻置入小肠梗阻导管、禁食禁饮、静脉高营养治疗后痊愈出院，1 名肠梗阻患者经hartmann 手术治疗后痊愈出院。1 名发热和1 名便频患者经抗炎治疗后好转出院。

2.4 还纳手术患者出院后90 天内非计划性再入院的影响因素分析

通过将年龄、性别、是否新辅助放化疗、术前合并症（有无糖尿病、高血压、冠心病）、盆腔手术史、造口位置作为自变量，是否发生非计划性再入院作为因变量，进行Logistic 回归分析，结果均为阴性。

3 讨论

预防性回肠末端造口还纳手术是结直肠肿瘤外科中相对简单的手术，主管医生在术前通过肛门指检结合肠镜结果判断患者是否符合还纳手术指征，根据美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布的2020 年第六版直肠癌指南，DukesA 期或B 期患者术后无需进行相关放化疗，患者顺利出院后可在家通过饮食、运动等方式进行康复护理。但出院后因还纳手术引起的相关因素非计划性再入院，会增加患者对疾病的恐慌、经济负担和生活质量。

3.1 控制糖尿病患者围手术期血糖、预防肠粘连能降低再入院率

本研究显示，合并糖尿病和盆腔手术史对预防性回肠末端造口还纳手术出院后非计划性再入院差异有统计学意义。我国最新流行病学调查显示，糖尿病患病率已达11.6%，而围手术期的血糖控制不佳可增加术后心肌梗死发生率、脑卒中发生率和伤口感染率[6]。目前国内外关于围手术期血糖管理的指南或共识较少且大部分质量不高，也是本研究中合并糖尿病的还纳手术患者出院后再入院率高于无糖尿病患者重要原因。

盆腔手术位于腹腔最下，术后渗血、渗液或感染易致肠道粘连[7]。因此对于有盆腔手术史患者，医生应在术中充分行盆腔冲洗，以降低术后肠粘连的发生率，减少因肠梗阻再入院，临床上能预防术后肠粘连的冲洗液很多，如温生理盐水、甘露醇和术尔泰等[8]。除此之外，护士要鼓励患者术后早期下床，多活动，促进肠道蠕动。

3.2 高血压患者、造口位置改变会增加其出院后非计划性再入院率该结论可作为参考。

随着生活水平的不断提高，高血压的发病率也持续上升，直肠癌合并高血压患者的手术难度也加大，其术中出血量和术后渗液量也随着血压的改变而增多[9]。

通常预防性回肠末端造口都处于腹部右下象限，因为它靠近回盲瓣，能获得距皮肤表面最近的距离，然而这需要手术医生切开一个新的伤口用于固定造口，从而增加瘢痕。因此更多手术医生从标本提取切口行左侧回肠末端造口术，但因造口位置的改变，使回肠至皮肤表面的距离增加，有研究表明，造口位置的改变会增加患者肠梗阻的发生率，但差异无统计学意义[10]。本研究结果中，高血压史和造口位置的ROC 曲线下面积虽大于0.5，但也非理想数值，因此合并高血压患者、造口位置改变会增加其出院后非计划性再入院率该结论只能作为参考。

3.3 研究不足与展望

本研究经排除后可纳入的对象太少，但因我院于2018 年全面推广实行快速康复理念，预防性回肠末端造口还纳手术患者的住院时间统一缩短（14.55±9.21）天，使研究对象在统一基准线上。本回顾性研究的作用旨在探索预防性造口还纳术患者出院后90 天内再入院的因素，已采取及时、有效的预防性护理和治疗，减少患者经济负担，提高生活质量。