李衬衬，邱玉婷，黄如，张智勇

（1.佳木斯大学研究生部，黑龙江 佳木斯 154002；2.佳木斯大学附属第一医院全科医疗科，黑龙江 佳木斯 154002）

0 引言

全科医学在中国起步较晚，是一门新兴的学科。其整合了临床医学、康复医学、预防医学、人文社会科学等学科[1]，不仅是临床医学专业的二级学科，更是一门综合性学科。全科医生的培养亦成为全科医学发展的焦点。我国对全科医生临床能力的评价方法曾经主要集中在客观结构化临床考核（Objectivestructured clinical examination，OSCE）、多源反馈（multisource feedback，MSF）、 小型临床评价练习（ mini clinical evaluation exercise，mini - CEX）等[2]方面，缺乏科学的培训方法和专业的培训工具。自列斯特评估包1994 年由英国列斯特大学的Robin Fraser[3]教授提出，并通过对其内容、信度、效度及权重的不断修正与论证[4-5]，目前被公认为可以对全科医生的应诊能力及岗位胜任力进行培训，并可对其培训过程中及结束时进行评价[6]，目前已在小范围应用，本文旨在对全科医生培养的现状及列斯特评估包的应用进行总结，同时希望给全科医生的培养提供思路。

2 全科医生培养现状

目前我国全科医生的培养参照全科大纲，但现行大纲并没有被很好的将全科思维贯穿其中，导致在带教老师教学及全科规培医生的学习接受过程中仍存在一些问题，如全科规培医生在33 个月培训完成时不能很好地通过考核及其无法胜任基层社区服务，以下从几个方面进行探讨。

2.1 全科规培医生的诊疗水平及学习能力

我国全科规培医生除外并轨专硕的医生来自于定向单位或者临床本科毕业学生。在进入全科规培之前，对全科的认识较为片面。在轮转过程中，不能够很好的建立全科诊疗思维，在专业科室接诊患者的过程仍很大程度利用高精尖的诊疗仪器。而全科医生应在借助较少的辅助检查的帮助下最大程度的帮助患者解决问题[7]，因其面对的疾病广泛，检查手段有限，对其识别疾病的能力要求较高，这也体现在全科规培医生基层轮转6 个月过程中，对常见病，多发病，慢性病及急症的诊疗过程中。

2.2 全科教育师资水平

全科规培医生不论是在三甲医院进行专科学习还是在基层中心学习都有固定的带教老师，三甲医院的全科带教老师是各个科室领导安排或自愿担任。在对全科规培医生的教育方面，有以下几个方面的问题。师资准入不够规范，根据王春元等[8]相关调查发现全科带教硕士仅有不到半数参加过全科师资培训，基层中心的带教老师很大部分在教育水平明显能力不足，这说明部分师资可能不具备带教资格；带教积极性不高，带教老师身为专科医生，没有办法很好地将全科临床思维应用到临床诊疗中[9]。其不仅需要承担专业科室的工作任务，还需要承担全科带教，其自身认为专业不符或者并非热爱教学，加上投入与产出不成比例，导致其不愿意成为全科带教老师；全科师资培训时间短，培训内容不够规范。全科师资进行培训时间约为1 周左右，其培训内容偏重专业知识，对于自身提高仍停留在专业知识及技能层面，对于全科的认识不足[10]；全科医学科建立仍不够完善，全科规培医生没有自己的临床科室，很多完成规培的全科医生仍在专业科室进行工作[11]，导致教育资源浪费。以上种种方面是目前我国全科教育发展目前所面临的严峻问题。

3 列斯特评估包

3.1 列斯特评估包在国内外的使用

列斯特评估包是1994 年由英国莱斯特大学教授Robin Fraser 提出并证明该评估工具可作为全科医（学）生的评价工具[4-5]。Fraser 等[3]最终证明了具有很高的效度。列斯特评估包在英国、科威特等国家得到了广泛认可和应用[12-13]，其作为标准也在澳大利亚、南非，美国部分州等地方应用。直至2014 年在我国国内应用仍罕见，近几年由于全科医学发展兴起，由首都医科大学引入我国。2016 年陈亮等利用列斯特评估包对上海市嘉定区安亭镇黄渡社区卫生服务中全科医生门诊接诊能力进行培训，结果体现了列斯特评估包的培训作用[14]；2017 年魏学娟等研究发现列斯特评估包在北京市不同社区卫生服务中心的8 名全科医生进行应用证实了其可作为培训教学工具[15]；同年高青等在深圳市宝安区对全科医生进行教学沙龙活动的培训效果利用列斯特评估包进行评价证实了其可作为评价工具[16]；2019 年封玉琴等相关研究证实了列斯特评估包对于全科医师技能的评估作用[17]，等研究证实了列斯特评估包对于全科规培医生或是全科医师都具有培训和评价的作用。

3.2 列斯特评估包

列斯特评估包共包含七个大项39 个条目，既可作为培训工具，亦可作为培训过程中及结束时的评价工具[18]。从其内容可以发现其作为评价及培训工具的合理性。

接诊和病史采集方面对于患者的态度要平易近人，这是作为全科医生或者说是家庭医生需要具备的亲和力。其中也包含了在与患者进行交流过程中应注意不用晦涩难懂的医学术语[19]，转变成患者易于理解的日常用语。对于患者前来就诊的主要原因作出正确的诊断，同时对病史了解的过程中识别可疑诊断，对其就诊史及基本情况要有把握。关注患者目前的生活及工作情况，了解患者心理及精神方面可能存在的致病因素，在收集资料过程要条理清晰，不能东问一句西问一句。

在体格检查方面要关注患者的反馈，熟练掌握体检方法，使用检查仪器时要多注意患者的感受，在言语上纾解患者的紧张情绪；在患者的管理方面要给予患者必要的检查措施[20]（例如超声或平片，血常规、尿常规及肝功能等社区卫生服务中心的常规化验），验证自己的诊断，不过度医疗。与患者一同制定管理计划，比如对于呼吸道感染的患者要增强其身体素质，安排合理锻炼，对于糖尿病的患者需要控制体重，监测血糖，给予饮食指导。对于在社区无法进行处理的患者给予转诊，对于可处理的患者进行合理的药物治疗，有必要复诊的患者安排电话随访、上门随访或门诊复诊。

在解决问题的方面首先要求全科医生能够明确诊断，对患者阳性体征及阳性辅助检查进行正确的整理分析，在鉴别诊断方面要求全科医生的基础知识储备[21]，对患者进行的相关检查及治疗安排对患者本身不造成伤害，对慢性病患者如何进行性正确的安排管理。时刻注意医生行为与患者的关系，以专业严谨的态度对待患者，知道患者急需解决的问题是什么，对于患者的信息要做到保密，不取笑不外传。

在预防性治疗方面注意把握教育患者防治疾病及保持健康的机会，比如对于吸烟、酗酒的患者要加以适当的健康教育，对于支气管哮喘的患者要注意说明预防支气管哮喘发作的方法，帮助患者能够在发生急症时首先做到自救，教育肥胖患者饮食上少油少盐，警示其患脂肪肝的可能性及危害。病例记录要求全科医生完备的对患者就诊情况进行记录，作为对患者就诊情况的回顾，从中找出自己的不足，更是作为患者再次就诊的诊断资料。

4 发展与观望

全科医学目前在我国的发展仍处于起步状态，在此过程中，各个全科医师规范化培训基地的建设仍需完善，全科规培医生的自我认识以及对于全科专业保持热忱仍是我们需要关注的重点，利用列斯特评估包对全科医生进行培训和评价在国内目前也仅仅应用在北京、上海、深圳等发达城市地区，这也从侧面反映了我国目前全科医学发展的地域性与局限性，普及全科医学概念、大力发展全科医学仍是大部分地区需要重视的方向。针对于目前全科医生培养过程中出现的师资水平差异大，全科培训知识结构松散，全科规培医生在接诊力与岗位胜任力上不足[22]等问题可以利用列斯特评估包进行学习和纠正，从而为我国全科培训事业的发展提供思路与方向。

表1 列斯特评估量表