陈自萌，王宏玉通信作者)

(中国人民解放军联勤保障部队第989 医院,河南 平顶山 467000)

0 引言

在女性群体中，乳腺癌是发病率最高的恶性肿瘤之一[1]。近年来，随着临床诊断技术的提高，越来越多的乳腺癌患者在发病早期确诊，为保乳手术创造了有利时机，术后患者的生存质量、身心健康也得到极大改善。放疗联合化疗是治疗保乳术后早期乳腺癌患者的主要手段，与常规放疗技术相比，三维适形放射治疗能够有效改善肿瘤靶区的剂量分布，减轻对患者心肺等重要脏器的损伤程度，临床安全性较高。本研究比较了二维放射治疗与三维适形放射治疗的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

参与本次研究的80 例乳腺癌患者全部选自2020 年2月至2021 年1 月，符合以下纳入标准：①临床分期Ⅰ～ⅡA期（T1～2N0M0）早期乳腺浸润性导管癌[2]。②保乳手术治疗后切缘阴性。③腋窝淋巴结或者前哨淋巴结阴性。④自愿签署知情同意书。排除标准：①多中心多灶性病灶。②既往胸部放疗史。③皮肤浸润与乳头Paget’s 病。④小叶原位癌，导管内癌或者有广泛导管内癌的成分。⑤保乳术后经全数字化乳腺钼铑双靶X 摄片检查发现散在局灶性微小钙化。⑥合并胶原性疾病。

对照组40 例，临床分期：Ⅰ期25 例、Ⅱ期15 例；年龄42～67 岁（55.37±2.26）岁。实验组40 例，其中27 例Ⅰ期、13 例Ⅱ期；年龄区间41～69 岁，平均（56.05±2.18）岁。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

本组80 例患者全部行保乳术，切除肿瘤与其周围15～20mm 范围内的正常组织，缝合术腔。手术切缘为阴性，其中31 例行腋窝淋巴结清扫术、9 例行前哨淋巴结切除术，腋窝和前哨淋巴结的病理结果均被证实为阴性。保乳术后患者行内分泌治疗以及6 个周期的化疗。化疗方案：环磷酰胺+ 甲氨蝶呤+5- 氟尿嘧啶（CMF），或者环磷酰胺+ 表阿霉素+5- 氟尿嘧啶（CEF），或者紫杉醇＋表阿霉素（TE）。

对照组采用二维放射治疗：照射区域为患侧的全部乳腺＋锁骨上下区域，乳腺放疗。通过X 线切线野，剂量为50Gy/25 次，治疗5 周。根据术前肿瘤的位置进行瘤床电子线E6-9MeV 补量16Gy。锁骨上下区域全部用X 线进行单前野照射，剂量为50Gy/25 次，治疗5 周。

实验组采用三维适形放射治疗：指导患者在Sinmed Pasteurstraet 6 乳腺照射固定体位架上摆放仰卧位，上举并外展上肢，在静息状态下进行CT 模拟定位扫描。根据彩超定位与术前勾勒的乳腺肿瘤大小，在此基础上外扩10mm 修饰，前界限定于乳腺表皮下的5mm、后界限定于不超过胸壁的后缘，从而形成临床靶区（CTV）。然后在CTV 的基础上继续外扩10mm，以形成计划靶区（PTV）。以同样的前、后界限修饰PTV，以形成评价靶区（PTV-E），然后勾画出正常的组织器官。

正常组织的剂量限制如下[3]：①处方剂量：3.4Gy/次，2 次/d。两次之间最短间隔时间6h，在5d 内完成，总剂量34Gy。②<50% 的乳腺体积，处方剂量>50%，总剂量34Gy。按照百分比剂量用药，<25% 的乳腺体积，接受处方剂量即可。③<10% 的患侧肺组织，接受30% 的处方剂量；<10% 的健侧肺组织，为5%的处方剂量。④若患者的病灶在左侧乳房，则接受5%处方剂量的心脏体积>常规全乳房切线野照射情况下接受的5%处方剂量的心脏体积；如果病灶在右侧乳房，<5%的心脏体积则接受5%的处方剂量。⑤甲状腺最大点剂量为3%的处方剂量。

1.3 观察评定标准[4]

①美观效果：良好：乳腺只有轻微的色素沉着，没有肉眼可见的保乳术后遗症。一般：部分乳腺存在后遗症，放射性皮肤改变较为明显。较差：乳腺的毛细血管扩张或者回缩非常严重。统计良好率。

②急性放射反应损伤：1）放射性皮炎（Ⅰ级：点状或片状的红斑；Ⅱ级：明显的红斑或者脱皮；Ⅲ级：凹陷性的水肿或者湿性脱皮）。2）上肢水肿（Ⅰ级：患侧上肢周径增加2～4cm；Ⅱ级：患侧上肢周径增加4～6cm；Ⅲ级：周径增加超过6cm）。3）放射性肺炎（Ⅰ级：轻微的干咳；Ⅱ级：需要使用止咳药，呼吸略有困难；Ⅲ级：应用止咳药物后没有改善，甚至呼吸困难症状更加严重）。

③放疗不良反应：心脏损伤、皮肤干燥、胸骨后疼痛等。

1.4 统计学方法

本研究应用SPSS 19.0 统计学软件进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示 ，组间比较进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者保乳术后美观效果比较

实验组、对照组的外观良好率分别为92.50%、67.50%；χ2=7.813，P=0.005，如表1 所示。

表1 两组患者保乳术后美观效果比较[n(%)]

2.2 两组患者的放射反应损伤情况比较

实验组患者放射性皮炎、放射性肺炎、上肢水肿的发生率均低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者的放射反应损伤情况比较[n(%)]

2.3 两组患者的放疗不良反应比较

实验组、对照组的不良反应发生率分别为15.00%、70.00%；χ2=24.757，P=0.000，见表3。

表3 两组患者的放疗不良反应比较[n(%)]

3 讨论

对于早期乳腺癌行保乳术治疗的患者而言，放疗是必不可少的治疗方案。研究表明[5]：保乳术后进行放疗治疗，能够将局部复发率从22%降低到7.7%。因此，术前便应该向患者详细讲解术后的综合治疗方案，包括放化疗以及内分泌治疗，并且要严格把握手术指征：①单发肿瘤，病灶直径不超过3cm。②肿瘤与乳晕之间的距离超过3cm。③钼靶检查未见多中心起源或者弥漫性钙化或者瘤外钙化。④腋窝未触及肿大的淋巴结。三维适形放射治疗是一种高精度的放疗技术，可以基于CT 图像重建三维肿瘤结构，设置不同的照射野，采用和病灶部位相似的形状进行适形挡铅，在三维方向上的高剂量区的分布形状和靶区形状一致，从而减轻了病灶周围健康组织的承受量[6]。相比二维放射治疗，三维适形放射治疗可以让乳腺照射范围内获得更加均匀的剂量，减少了心脏、肺部以及健侧乳腺的照射剂量。而且放疗周期短，费用较低，操作简单，更便于患者保持固定体位。

本次研究结果显示：实验组在术后美观程度以及放疗安全性等方面均比对照组更有优势（P<0.05）。由此表明：保乳术后的早期乳腺癌患者行三维适形放射治疗安全、有效，比常规二维放射治疗更具有临床价值，建议推广。