汪晨，孙艳通信作者)

（1.南京医科大学康达学院临床医学系，江苏 连云港 222000；2.南京医科大学康达学院第一附属医院急诊内科，江苏连云港 222000）

0 引言

由于对人体有剧烈毒性的“毒鼠强”等神经毒性灭鼠药已经禁止使用，而抗凝血灭鼠剂在市面上仍然可见，这些灭鼠剂按化学结构可分为香豆素类和茚二酮类，其作用机制均为拮抗维生素K1导致肝脏维生素K 相关凝血因子合成异常，从而引起广泛性出血，可有皮肤紫癜、鼻衄、齿衄、咯血、呕血、便血、血尿等身体多处出血的症状[1]。由于该类灭鼠剂的中毒表现无特异性，在日常临床诊断中可能存在漏诊、误诊等问题。本研究回顾性分析1 例以多发性浆液腔积液为首发症状的抗凝剂灭鼠剂中毒病例，探抗凝剂灭鼠剂中毒早发现、早治疗的重要意义。

1 资料和方法

1.1 研究对象

患者，男，78 岁，因“活动后气喘10 天”，于他院就诊，查肺部CT 示：双肺纹理增多、毛玻璃样改变，双侧胸腔积液，心包积液，冠状动脉硬化；心脏彩超示：心包积液（大量），于2018年2 月4 日转入我院。患者入院10 天前无明显诱因出现活动后气喘，伴咳嗽、咳少许白痰，无痰中带血，无发热，无夜间阵发性呼吸困难。入院生命体征平稳，查体示两下肺呼吸音低，叩诊浊音，心脏浊音界扩大，心音遥远、低钝。治疗前查肝功 能示：CB5.0μmol/L，ALB25.4g/L，AST151U/L，ALT139U/L；血凝常规示：PT77.5 秒，活动度9.0%，INR6.78，APTT47.0秒，TT17.8 秒，D-D3403ng/mL，FDP31.34μg/mL；血常规示：WBC7.16×109/L，GRA%88.7%，Hb100g/L，Plt140×109/L。查胸部及全腹CT 示：双下肺索条灶，双侧胸腔积液、心包积液，腹、盆腔积液，肝内胆管可见扩张，胆囊显示不清，前列腺增生伴钙化（见图1）。心电图显示：窦性心律，ST 段改变，肢导联QRS 波低电压，房性早搏，有成对出现。

图1 胸部及全腹CT

1.2 A 双侧胸腔积液B 心包积液及胸腔积液

患者入院后第二日行心包穿刺置管引流术，引流出血性心包积液约500mL。次日行左侧胸腔闭式引流术，引流出血性液体500mL。患者否认“肝炎、结核”等传染性疾病病史，既往史无特殊。初步诊断“多浆膜腔积液、肺部感染、低蛋白血症”。患者转入我科后，积极给予抗感染、改善循环、纠正水电解质紊乱及维持内环境稳态治疗。考虑患者凝血功能严重异常，且有血性胸腔及心包积液，予止血敏止血芳酸、蛇毒血凝酶、输血等对症治疗并加用维生素K1制剂（10mgimst）经验治疗。治疗后复查血凝常规及胸水生化，与治疗前比较显示指标均有改善，考虑治疗有效，由此推测患者的不明原因凝血异常、多浆膜腔出血可能与维生素K1拮抗有关，不排除“华法林”或“杀鼠剂”中毒可能。再次追问患者病史，行毒物检测，同时进一步完善肿瘤、血液系统疾病相关检查。

经询问，患者及家属诉患者近2-3 月来采用灭鼠剂水剂与饭团用手拌匀的方式做饵料灭鼠，且患者卫生习惯差，不勤洗手，有误食灭鼠剂的可能。再结合患者的临床表现考虑“灭鼠剂中毒”的可能性较大，故加大维生素K1 剂量为60mg。经治疗，患者病情逐渐好转，于2 月10 日复查肝功 能 示：TBIL10.2μmol/L，CB2.4μmol/L，UCB7.80μmol/L，PROT51.5g/L，ALB25.1g/L，GLB26.4g/L，A/G1.0，ALT44U/L，AST68U/L，GGT53U/L；血凝常规示：PT12.1 秒，活动度84.0%，INR1.12，APTT27.6 秒，TT16.3 秒，FIB3.36g/L，D-D959ng/mL，FDP10.31μg/mL；血 常 规：WBC5.22×109/L，GRA%73.7%，Hb92g/L，Plt270×109/L；行肺部CT 示：心包、胸腔积液基本消除（图2，CT 结果和前图做对比）。

图2 治疗后胸部及全腹CT

患者于2 月21 日再次复查，各项指标均大致正常予转入当地医院继续维生素K1补充治疗，并嘱每三日监测凝血功能，三月后随访，实验室检查示患者肝功能、凝血功能均已基本正常。

2 讨论

常见的抗凝血类灭鼠剂有溴敌隆、敌鼠等，这类灭鼠剂很容易在肝脏中积累，而且身体仅可以通过缓慢的自身代谢来清除这些毒物，而且这些毒物可以干扰肝脏中维生素K 的使用，造成肝脏维生素K 相关凝血因子合成异常，使机体的凝血功能受到干扰，血流量和凝血时间延长；并且该类毒物的分解产物对毛细血管有较大的破坏作用。以第二代抗凝血杀鼠剂鼠灵为例，其半衰期为56 天，且由于其脂溶性大的特性使其容易在肝内聚积且难以排出，当剂量积累到一定程度便可能会出现一系列的中毒症状[2]。市面上其他抗凝血型灭鼠药半衰期大多约20 天，但因为肝脏蓄积和肝肠循环，通常其实际半衰期长于20 天，部分报道可达60 多天，造成机体持续出血及凝血功能障碍的时间可以长达13 个月[3]。

由于该类灭鼠剂中毒的临床表现特异性低，故而误诊漏诊时有发生。根据一文献收纳的误诊病例分析，泌尿系结石、泌尿道感染及功能失调性子宫出血是抗凝血灭鼠剂中毒最常见的误诊疾病。按照误诊疾病数据库制定的误诊后果评价标准显示，这种误诊漏诊的存在可能会导致Ⅰ级误诊后果，即患者死亡；Ⅱ级误诊后果，手术扩大或不必要的手术；Ⅲ级误诊后果，发生误诊误治但未造成不良后果；Ⅳ级误诊后果，患者失访[4]。这些后果都会不同程度上给患者及其家庭造成较大的影响。

根据现有临床病例报告可知，由于抗凝血灭鼠剂中毒临床表现如皮肤瘀斑等非特异性出血症状，往往容易被患者忽略。又由于其潜伏期较长，一般为1-7 天以上，大多患者可能会以血尿、牙龈出血、耳鼻出血等非特异症状入院就诊[5-6]。本例患者主因“活动后气喘10 天”，影像学检查示多浆膜腔积液，实验室检查示凝血异常，初步诊断“多浆膜腔积液、肺部感染、低蛋白血症”，疑似良、恶性肿瘤表现，故进一步完善恶性肿瘤、血液系统疾病相关检查，明确非良、恶性肿瘤疾病。后结合患者病史、血凝常规等怀疑“抗凝血灭鼠剂中毒”。由本案例可见，虽然近年来灭鼠剂的使用减少但仍有急性溴鼠灵或其他类型抗凝血灭鼠剂中毒合并血性腹腔积液的误诊病例，这些误诊病例大多是由于中毒的临床表现隐匿，但如果未及时得到确诊延误病情则会造成患者较大的损失[7]。因此当临床医生遇到凝血功能异常，伴有非特异性出血症状的患者时，应对其进行仔细的查体及详细地询问病史，并且能够考虑到抗凝血杀鼠剂中毒的可能，避免误诊误治，尽量减少患者的损失[8]。同时当患者因不明原因皮肤黏膜出血、消化道出血等至皮肤科、消化科、泌尿科等科室就诊时，上述专科医生也应能够及时辨别给予正确的治疗[7]。

在本次报道中，患者就诊于我院急诊科且我院急诊医生具有较多中毒方面的经验，在患者转入院后两天内给予正确诊断及治疗，尽量减轻了患者的痛苦及其家庭于精神、物质上的负担。急诊医学在损伤中毒类疾病的优势在于抢救的及时、迅速；对于常见病、多发病及危重病诊断、治疗的经验丰富，抢救成功率高；注重人文关怀等。而急诊学科最大的劣势在于人才的匮乏；工作任务庞大；医疗环境不佳等[9]。因此医院需加大临床医生的培训学习，提高专科医生对中毒及一些罕见病的认识和鉴别能力；同时各大医学院校应加强对急诊医学的建设以及对急诊人才的培养。

3 结论

本文回顾性分析1 例以多浆膜腔积液为首发症状的抗凝血灭鼠剂中毒的病例，根据患者隐蔽的中毒原因、非特异性的临床表现、实验室检查、临床诊断及对症治疗进行分析总结，强调正确的急诊诊断对于此类患者早发现早治疗的重要意义，肯定了急诊医生对于诊断中毒类疾病的贡献。在预防抗凝血类灭鼠剂中毒的措施中，将医学科普宣传与医学类高校、社会等结合，从基层医生到一线医生，从医学生到社会人士，全方位的给出建议，为降低抗凝血类灭鼠剂中毒的误诊漏诊率提供更多的方法。