殷玉华 吴华氽 朱健倩

1杭州市老年病医院质量管理部，310000浙江 杭州；2杭州市第一人民医院质量管理部，310000浙江 杭州

病案质量可以体现医院管理水平、医师的业务能力以及专业素养，常被作为医疗质量的考核指标［1］。医师的晋升，医院的等级评审以及医疗事故的评判往往取决于病案书写质量的好坏。随着DRGs分组付费以及公立医院绩效考核在国内全面推行，病案质量对医疗机构的医保付费起到至关重要的作用；然而目前仍有部分医疗单位以及医务工作人员对于病案质量的重要性意识不足，病案缺陷屡屡发生。据相关报道，每年由于病案质量导致的医疗纠纷占总纠纷的30%［2］；同时，由于病案首页数据问题导致医保付费降低，绩效考核分数降低屡有报道。有效改善病案书写质量，减少医疗纠纷，提高医疗质量已成为医疗单位迫切需要解决的问题之一。目前国内医院对于病案质量的检查大多趋于形式化，而单次点评病案结果存在很多不足，病案的内涵缺陷很难被发现；加之临床工作人员对病案质量不够重视，导致病案质量存在潜在风险，增加医院质量控制难度。本研究以杭州市某三级综合医院2020年1至12月归档病案为基础，分析病案质量及不合格率的影响因素，为提高三级综合医院病案质量提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2020年1—12月杭州市某三级综合医院归档病案。归档病案按科室分类后，每月随机抽取每位三级医师病案1份，最终抽取病案共997份；……