俞万丛，陈立建

1天长市人民医院麻醉科，安徽天长239300；2安徽医科大学第一附属医院麻醉科

瑞芬太尼是一种超短效阿片类μ受体激动剂，广泛用于临床麻醉中，其麻醉作用起效快、作用时间短，代谢不依赖肝肾功能，且连续输注无蓄积。但应用瑞芬太尼患者术后可能诱发痛觉过敏(RIH)，尤其是术中持续大剂量、长时间输注后，术后突然停用瑞芬太尼更易诱发RIH[1-2]。右美托咪定(Dex)是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静催眠、镇痛和抗交感作用。有文献报道，Dex可显著缓解RIH[3]，但大剂量Dex亦可诱发低血压、心动过缓、苏醒延迟等不良反应[4]。术中输注负荷量继以维持量Dex较单纯输注维持量能促进术后肠功能恢复，但可导致严重心动过缓及低血压，且血管活性药物用量明显增多[5]。而单纯泵注维持剂量Dex对RIH及术后恢复影响的报道较少，因此，本研究拟观察单纯泵注维持剂量Dex对妇科腹腔镜手术患者RIH及术后肠功能恢复的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月—2020年7月择期全麻下经腹腔镜全子宫切除或子宫肌瘤切除术患者66例。排除标准：精神疾病患者；心肺肝肾等重要器官功能严重损害；近期服用镇痛药物；对Dex和阿片类药物禁忌者；有药物和乙醇滥用史；术中因病情需要中转开腹者。患者年龄32～70岁，体质量43～81 kg，ASA 分级Ⅰ级22例、Ⅱ级44例，手术时间60～175 min。采用随机数字表法分为观察组(Dex组)和对照组，每组33例。观察组年龄(47.18± 6.17)岁，体质量(60.42±8.10)kg，ASA 分级Ⅰ级12例、Ⅱ级21例，手术时间(96.30±26.95)min；对照组年龄(46.45±6.28)岁，体质量(63.45±8.93)kg，ASA 分级Ⅰ级10例、Ⅱ级23例，手术时间(100.21±28.09)min。两组年龄、体质量、ASA分级、手术时间比较均无统计学差异。本研究获医院伦理委员会批准(2018-002)，患者或其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前1 d向患者详细叙述疼痛视觉模拟评分(VAS)的操作方法直至理解。患者入室后开放外周静脉，术中常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、无创血压(NIBP)、平均动脉压(MAP)及脑电双频指数(BIS)。两组全麻诱导前均给予戊乙奎醚0.01 mg/kg静脉注射。观察组于麻醉诱导前10 min静脉泵注Dex 0.4 μg/(kg·h)至术毕前30 min停药；对照组同时点以相同速率泵注等容量生理盐水至术毕前30 min。两组麻醉方法相同。麻醉诱导：依次静注咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg，肌松完善后置入喉罩，连接麻醉机行机械通气，设置潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12～15次/分，吸呼比1∶2，维持PETCO235～45 mmHg。麻醉维持：丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)、阿曲库铵0.3 mg/(kg·h)泵注，吸入0.5%～2%七氟烷。术中维持BIS值40～60，并保持患者HR和NIBP波动不超过基础值20%。患者均采用腹部四切口，气腹压力设置为10～12 mmHg。术毕前约30 min停止吸入七氟烷，并给予格拉司琼3 mg静滴。术毕前20 min停止泵注阿曲库铵，开始缝皮时停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。术后待患者自主呼吸恢复后常规给予新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg拮抗残余肌松，评估后拔除喉罩、面罩吸氧，出室时接自控静脉镇痛泵(PCIA),配方：舒芬太尼2 μg/kg、地佐辛10 mg、格拉司琼6 mg加生理盐水至100 mL，背景输注剂量2 mL/h，PCA剂量2 mL，锁定时间15 min，嘱患者VAS≥4分时按压PCIA泵。

1.3 观察指标 记录两组苏醒时间(停药至呼之睁眼)、拔除喉罩时间(停药至喉罩拔除)及拔除喉罩后即刻(T1) Ramsay镇静评分。Ramsay 评分用于评估患者的镇静程度，分值越高为镇静越深。1分：焦虑、烦躁不安；2分：清醒安静合作、定向力良好；3分：嗜睡，对指令有反应；4分：睡眠状态，对轻叩眉间或强声刺激反应灵敏；5分：熟睡，对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝；6分：深睡，呼唤不醒，对轻叩眉间或强声刺激无反应。观察两组T1、拔除喉罩后10 min(T2)、术后2 h(T3)、术后6 h(T4)、术后24 h(T5)时静息状态VAS评分。VAS评分：用数字0～10表示不同程度的疼痛强度，0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛，评分越低表示镇痛效果越好。1～3分：为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6分：为中度疼痛，影响睡眠，但仍可入睡；7～10分：为重度疼痛，难以忍受，不能睡眠或从睡眠中痛醒。记录两组入室时(T0)、T1、T2时HR和MAP。比较两组术后首次排气时间、48 h内PCIA泵按压次数及不良反应(寒战、躁动、恶心呕吐)发生率。

2 结果

2.1 两组苏醒时间、拔除喉罩时间及T1时Ramsay评分比较 两组苏醒时间、拔除喉罩时间及T1时Ramsay评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组苏醒时间、拔除喉罩时间及Ramsay评分比较

2.2 两组术后各时点VAS疼痛评分比较 观察组T1、T2、T3、T4、T5时VAS评分分别为(1.27±0.76)、(1.21±0.82)、(1.15±0.80)、(0.91±0.63)、(0.64±0.60)分，对照组分别为(2.82±0.81)、(2.48±0.71)、(2.03 ±0.59)、(1.15±0.51)、(0.76±0.50)分，T1、T2、T3时观察组VAS评分均低于对照组(P均<0.01)，T4、T5时两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组不同时点血流动力学比较 两组T0时HR、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)，T1-2时观察组HR、MAP低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时点血流动力学比较

2.4 两组术后首次排气时间比较 观察组术后首次排气时间[(38.48±3.48)h]早于对照组[(41.45±3.52)h]，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.5 两组术后48 h内PCIA泵按压次数及不良反应比较 观察组与对照组术后48 h内PCIA泵按压次数分别为(0.85±0.97)、(2.42±1.39)次，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；观察组术后48 h内发生恶心呕吐2例,无寒战、躁动；对照组恶心呕吐4例、寒战3例、躁动2例，观察组不良反应发生率(6.06%)低于对照组(27.27%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着舒适化医疗和加速康复外科理念的发展，腹腔镜手术越来越多地用于妇科临床。瑞芬太尼是术中常用的阿片类镇痛药物，但瑞芬太尼可诱发RIH，导致术后并发症增加，需要增加术后阿片类药物使用，影响患者快速康复[1]。RIH主要发生于术后24 h内，以术后2 h内最明显，表现为术后切口剧痛，甚至轻微的触碰即可引发伤口剧痛[6]。因此，预防RIH、提高苏醒质量对患者早期恢复有重要意义。RIH产生的确切机制仍不明了，目前最受认可的是瑞芬太尼通过与神经元突触后膜N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体结合，激活谷氨酸能系统，使细胞对Ca2+通透性增高，继而神经细胞兴奋性增高导致脊髓中枢敏化；脊髓钙库调控钙离子通道(SOCC)蛋白含量增加亦参与了RIH的形成[7]；瑞芬太尼持续输注后脊髓强啡肽分泌增多，促进传入神经和脊髓背角释放降钙素基因相关肽及P物质，这两种物质亦是引发RIH的重要原因。

Dex是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其分布半衰期约5 min，清除半衰期约2 h。α2受体广泛分布于中枢神经、外周神经及器官组织中，Dex作用于脑干蓝斑核去甲肾上腺素能神经元突触前膜α2受体，产生镇静催眠和抗焦虑作用；作用于脊髓后角突触前膜及中间神经元突触后膜α2受体，使细胞膜超极化，抑制Ca2+内流，抑制去甲肾上腺素释放而产生镇痛作用；刺激交感神经末梢突触前膜α2受体，抑制交感递质释放，发挥扩张血管、减慢心率的抗交感作用。Dex预防RIH的机制可能主要是通过阻滞NMDA受体，阻断瑞芬太尼对脊髓中枢的刺激达到预防RIH的作用。此外，Dex也可通过激活α2受体，降低介导疼痛传递的神经递质SP水平，抑制SP介导的中枢敏化，达到减轻术后疼痛、预防RIH的作用[8]。腹腔镜手术虽属微创，但许多患者术后仍感疼痛明显，甚至难以忍受[9]。妇科腹腔镜术后给予PCIA能有效减轻患者疼痛[10]，使用Dex复合舒芬太尼术后镇痛，不仅镇痛效果好，而且能显著改善术后睡眠质量，有利于术后快速康复[11]。为避免术中出现心动过缓、低血压及术后苏醒延迟，本研究不予输注负荷剂量，仅采用临床常用的维持剂量Dex 0.4 μg/(kg·h)全麻诱导前10 min至术毕前30 min泵注，观察对RIH、术后镇痛及肠功能恢复的影响。

VAS和Ramsay镇静评分可有效评估镇痛效果及安全性。本研究发现，观察组在T1、T2、T3时VAS评分低于对照组，提示Dex能显著缓解RIH并减轻术后2 h内疼痛，其机制可能与Dex作用于脊髓后角突触前膜及中间神经元突触后膜α2受体，抑制去甲肾上腺素释放而产生镇痛作用有关；而两组术后6、24 h VAS比较差异无统计学意义，可能与Dex于术毕前30 min停药，而其清除半衰期约2 h有关。两组苏醒时间、拔除喉罩时间及拔除后即刻Ramsay评分比较差异均无统计学意义,提示维持剂量Dex并不影响患者苏醒期恢复。T1、T2时观察组HR、MAP低于对照组，表明Dex更有利于维持苏醒期血流动力学稳定，可能与Dex的镇痛效应及其能抑制交感递质释放，达到扩张血管、减慢心率的抗交感作用有关，这与WU等[12]研究一致。

文献报道，阿片类药物可抑制肠功能恢复，Dex能减少舒芬太尼用量，减轻阿片类药物抑制肠蠕动，有利于肠功能恢复[13]。本研究发现，术后48 h内观察组PCIA泵按压次数少于对照组，可能与Dex发挥镇痛作用、减少了阿片类药物使用有关；而且，观察组术后首次排气时间早于对照组，表明泵注维持剂量Dex能促进术后肠功能恢复，可能与Dex减少了舒芬太尼用量有关。此外，本研究还发现，观察组不良反应发生率低于对照组，亦可能与Dex能发挥镇痛作用，并减少阿片类药物使用，进而降低术后不良反应发生率有关[14-15]。

本研究不足之处：考虑到仅泵注维持剂量Dex，未观察两组术中输注丙泊酚和瑞芬太尼剂量的差异；另外，本研究主要观察指标VAS为主观性指标，缺乏反映疼痛应激的客观指标，为此术前1 d均已详细告知患者VAS的操作方法。

综上所述，妇科腹腔镜手术患者维持剂量Dex能有效缓解RIH和术后早期疼痛，促进术后肠功能恢复，并且不影响苏醒，患者血流动力学稳定，不良反应减少，可促进患者快速康复。