李 霖,王向阳,唐远山,殷继超,胡兴律,高 晔

(1.西安市中医医院,陕西 西安 710021；2.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046)

腰椎间盘突出症是临床常见疾病之一，部分患者可经非手术治疗缓解或治愈，严格保守治疗无效者需接受手术治疗。腰椎后路椎体间融合术(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)可有效解除或减轻神经压迫所致的疼痛与功能障碍，是治疗腰椎疾病成熟、有效的手术方式[1-2]。PLIF手术时间较长、创伤较大，手术入路造成椎旁肌的大量损伤导致患者术后存在不同程度的慢性下腰痛，同时手术创伤会激活机体的炎症反应，导致术后感染，严重者可引起脓毒血症和神经损伤，因此缓解局部疼痛、抑制炎症反应对患者腰椎功能恢复、生活质量改善至关重要[3-4]。中医学治疗腰椎术后疼痛有其独特的优势，已有研究证实腰椎术后配合中药治疗，能够有效改善患者术后疼痛，且具有不良反应少、无成瘾性等优势，临床应用较好[5-8]。本研究应用展筋和血饮对PLIF术后患者进行治疗，观察其临床疗效，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是前瞻性随机对照研究，选取2019年12月至2020年12月在西安市中医医院脊柱病区诊治的60例腰椎间盘突出症患者。所有患者均符合腰椎后路手术指征，并进行PLIF。按随机数字表法将所有患者分为对照组和治疗组，每组30例。治疗组：男17例，女13例；平均年龄(59.60±11.12)岁；平均病程(49.67±70.16)个月；平均术中出血量(930.00±509.32)ml。对照组：男16例，女14例；平均年龄(56.13±17.01)岁；平均病程(46.63±74.49)个月；平均术中出血量(906.67±681.16)ml。两组患者在年龄、性别、病程和术中出血量等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经我院伦理审查通过；入选者自愿接受中医治疗，参加本次研究并签署知情同意书。诊断标准：参照《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》[9]。腰骶部疼痛伴一侧下肢放射性疼痛，活动后症状加重，患肢直腿抬高试验、直腿抬高加强试验及股神经牵拉试验阳性；严重者伴相应神经分布区域感觉异常；跟腱反射、提睾反射和肛门反射等生理反射较健侧减弱；影像学检查显示椎间盘突出，压迫神经与症状、体征相符。病例纳入标准：符合腰椎间盘突出症的诊断标准；术前完善相关检查，术后遵医嘱按时治疗；术中完成腰椎后路扩大减压、椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合及椎弓根螺钉内固定。排除标准：术中出血量大、内固定装置失败或其他情况导致未正常完成手术者；术后出现感染、血肿等其他特殊情况需二次手术者；生命体征不稳定者；拒绝服用中药者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：术后予抗感染、改善血液循环、腰椎功能康复锻炼等常规治疗。予注射用头孢呋辛钠(国药准字H20065194)1.0 g加入100 ml 0.9%氯化钠注射液静脉滴注，2次/d，连续滴注3 d；同时口服盘龙七片(国药准字Z61020050)4片/次，3次/d。从术后第1天开始，指导患者进行功能锻炼，嘱下肢伸直，足背伸，以髋关节为支点向上抬高，抬高高度以下肢出现轻微疼痛不适为宜，双下肢交替进行10次直腿抬高训练，1组10次，每日进行3组功能锻炼。每日伤口换药，术后14 d拆线。

1.2.2 治疗组：在对照组的基础上予展筋和血饮口服治疗。药物组成如下：白芍50 g，当归、大血藤、厚朴、枳壳各30 g，川芎、烫狗脊、泽兰各15 g，姜半夏、威灵仙、生甘草、酒大黄各10 g。以上中药由西安市中医医院中药房提供，每剂加水煎至300 ml，分早晚2次温服，每日1剂，连续治疗7 d。

1.3 观察指标 疼痛评价：采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)进行评价。采用10 cm带有10个刻度的游动标尺，分别于治疗前、治疗4 d后和治疗7 d后由患者根据疼痛程度在带有10个刻度的游动标尺上进行标记。分值越高疼痛越剧烈。实验室指标：分别于治疗前、治疗4 d后和治疗7 d后检测患者白细胞计数、中性粒细胞比率和C反应蛋白水平。

1.4 疗效标准 依据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[10]判定。显效：经治疗患者症状体征明显改善，VAS评分下降≥70%，腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，日常生活能力不受限；有效：经治疗患者症状体征有所缓解，30%≤VAS评分下降<70%，直腿抬高50°以上，腰腿痛症状减轻，腰部活动改善，日常生活轻度受限；无效：经治疗患者症状体征无改善或改善程度较少，VAS评分下降<30%。总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料经正态性检验及方差齐性检验，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较 治疗第4、7 天后，两组VAS评分均较治疗前降低，且治疗组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较(分)

2.2 两组患者治疗前后炎症因子水平比较 见表2。治疗第4、7 天后，两组白细胞计数、中性粒细胞比率、C反应蛋白较治疗前均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗4 d后，治疗组白细胞计数、中性粒细胞比率、C反应蛋白均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗7 d后，治疗组中性粒细胞比率、C反应蛋白均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

2.3 两组患者临床疗效比较 治疗7 d后，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.32，P<0.05) ，见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

PLIF是腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症及其他腰椎椎间盘源性疾病的常见手术方式，不但能充分解除髓核对神经根的压迫，还可有效缓解患者腰痛，同时重建脊柱的稳定性[10]。但由于手术创伤较大，术后常常出现局部疼痛，同时软组织损伤刺激机体炎症反应，处理不当会导致术后感染、神经功能障碍、慢性疼痛等一系列并发症，严重影响患者的腰椎功能和生活质量[11-12]。人体脊柱稳定性由内源性稳定与外源性稳定组成，PLIF术后内源性稳定通过钉棒系统得以维持，然而后路手术入路时对竖脊肌的损伤以及对椎旁肌群的剥离，容易造成外源性稳定系统的损伤[13]。有研究显示，腰椎术后对椎旁肌的损伤增加了腰椎的生物力学张力和负担，从而引起腰痛、下肢活动受限等[14]。术后轻度炎症反应可清除坏死组织，形成肉芽组织，为肌肉、软组织的愈合提供良好的微环境，然而过度的炎症会刺激疼痛的发生，阻碍腰椎功能恢复[15]。因此，有效地缓解疼痛、抑制炎症反应对于腰椎后路融合内固定术后患者至关重要[16]。

腰椎间盘突出症及其他腰椎退变的相关疾病属中医“腰痛”范畴，中医学认为“诸痛皆由气血瘀滞不通所致”，腰椎间盘退变相关疾病多是由于肾气不足，肾精亏虚，外邪侵袭，局部气滞血瘀，脉络不通，不通则痛，多属本虚标实[17-19]。腰为肾之府，督脉循行于腰背，腰椎手术累及督脉，耗损正气致使气血损耗，气血不足，机体无以濡养，筋骨关节失养，“不荣则痛”；同时术中产生的血肿阻塞经脉，导致气血运行不畅，加剧瘀血的形成，“不通则痛”。人体腰部遭受金刃所伤，局部气血、津液和经脉突然中断，致五脏元真失于通畅，肾主水主藏精等功能遭受严重破坏，气血津液代谢失常凸显，失血之势和水液代谢失常接踵而至。血非循脉道，血溢脉外，血不归常道成离经之坏血，瘀血停滞，不通则痛。血不利则为水，局部水液不归常道而阻滞孙络；水血杂合壅塞背部督脉和足太阳膀胱经，进而全身络脉运化失于常道，致经脉瘀滞不通[20-23]。

中医学在腰椎手术患者疼痛缓解、腰椎功能恢复、生活质量改善等方面具有独特的优势，临床应用广泛[24-26]。韩念荣等[27]应用八珍汤对腰椎微创内固定术后疼痛患者进行药物治疗，结果显示治疗后患者疼痛得到明显缓解，生活质量得到明显改善。展嘉文等[28]运用补肾活血方治疗腰椎间盘突出症可提高临床疗效及脊柱功能疼痛评分。展筋和血饮是唐远山主任医师根据多年临床经验总结形成，方中当归、川芎、白芍活血兼具补血功效，动静相伍，补调结合；大血藤活血止痛；酒大黄荡涤瘀血，增强祛瘀之功；术后患者经络失养，故用威灵仙祛风湿通经络、狗脊祛风湿强筋骨；泽兰利水渗湿消肿；枳壳理气消滞以达到活血通络、祛风除湿之功效；脾胃为气血化生之源，脾胃损伤则气血难生，筋骨关节难以荣养，故用姜半夏、厚朴、生甘草和中顾护脾胃。全方诸药同用补血和血、清血和血，共奏利水通络、和血祛瘀、强腰止痛之效，体现了“人体失和，百病由生”“八法之中，以和为主”“和法”学术思想。

综上所述，展筋和血饮可有效减轻腰椎后路椎体间融合术术后疼痛，抑制炎症反应，改善患者生活质量，但其具体作用机制尚有待进一步研究。