陈 菁，李玉良，丁福荣，惠 坤

(1.萍乡市人民医院，江西 萍乡 337055；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

寻常痤疮是一种毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病，青少年为高发人群，临床上根据痤疮严重程度采用Pillsbury分类法：黑头粉刺，散发至多发，炎症性皮疹，散发Ⅰ级(轻度)，Ⅰ级加浅在性脓疱，炎症皮疹数目增多为Ⅱ级(中度)，Ⅱ级加深在性炎性皮疹为Ⅲ级(中度)，Ⅲ级加囊肿，易形成瘢痕为Ⅳ级(重度)[1]。痤疮迁延不愈，易反复发作，治愈后易遗留瘢痕或色素沉着，对患者身心健康造成严重影响[2]。寻常痤疮的一线治疗方法包括外用或口服抗生素、外用或口服维A酸类药物、外用过氧化苯甲酰等，二线治疗方法包括中医药治疗及红蓝光等物理治疗[3]。

中医药治疗寻常痤疮具有悠久历史和丰富经验，中医认为痤疮病因主要与热、痰、虚、郁有关，中度痤疮是由湿热内生、集聚成痰、气血凝滞、郁久化毒所致[4]。西黄丸包括牛黄、麝香、乳香、没药等四味方剂，具有清热解毒、活血化瘀、软坚散结、消肿定痛的作用，用于皮肤及软组织感染，临床消炎杀菌效果明显[5]。果酸换肤是近年来治疗痤疮的新趋势，果酸渗透性强，可通过加速更新角质细胞、上层细胞，使油脂皮质分泌更加通畅，从而达到痤疮治疗作用[6]。单纯采用果酸治疗往往容易忽视痤疮的其他致病因素，且治疗周期长，故本课题通过比较西黄丸联合果酸与单独使用果酸两种治疗方法的疗效和不良反应发生率，探索一种安全有效的联合治法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月至2020年3月期间本院收治的面部中度寻常痤疮患者60例为研究对象。将60例患者按就诊先后排序(1～60 例患者序号)，利用SPSS22.0 统计软件，对1～60例患者序号产生随机数字，再对产生的随机数字排序，排序在1～30号的随机数字及其对应的患者序号为观察组，排序在31～60号的随机数字及其对应的患者序号为对照组。观察组：30例，男性13例，女性17例；年龄18～40岁，平均(26.83±7.22)岁；病程3 ～45个月，平均(13.28±5.19)个月；痤疮Pillsbury分级中Ⅱ级13例，Ⅲ级17例。对照组：30例，男性12例；女性18例；年龄18～40岁，平均(26.63±5.22)岁；病程3～49个月，平均(13.79±5.24)个月；痤疮Pillsbury分级中Ⅱ级14例，Ⅲ级16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者自愿参加本研究并签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。诊断标准依据《临床皮肤病学》[7]及《中医病证诊断疗效标准》[8]中寻常痤疮的诊断标准。病例纳入标准：面部中度寻常痤疮患者，相当于痤疮Pillsbury分级法Ⅱ-Ⅲ[7]；年龄18～40岁；停服或停用治疗相关药物2周者；未伴有心脑血管、肝肾功能损害及造血系统疾病。排除标准：有活动性单纯疱疹、脓疱疮等感染性疾病；近期有手术史者；面部患有接触性皮炎、湿疹等过敏性皮肤病或皮肤处于敏感状态；近3个月接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术；近1个月服用过抗生素、维A酸或2周内外用抗生素；瘢痕体质，日晒伤、对光防护不够者；果酸和(或)西黄丸过敏者；心、肝、肾功能不全者、严重基础疾病者、精神病患者或情绪不稳定者、免疫缺陷性疾病患者；哺乳期、妊娠期妇女；未能按规定治疗，中途退出者；中途接受其他方法治疗者；用药过程中出现严重不良反应而不能继续治疗者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用单一果酸治疗。具体方法如下：果酸使用之前首先要清洁患者面部皮肤，用凡士林涂抹眼周、口周、鼻孔皮肤及皮肤破损处，用3～4层湿棉片保护眼睛，以避免果酸直接接触。以20%浓度为起始，将果酸迅速、均匀涂于患者面部，停留3～5 min，观察患者面部，出现红斑、白霜或刺痒难忍时，及时利用中和液中和皮肤表面残留酸液，直至白色泡沫不再产生；治疗结束后立刻使用保湿面膜敷脸，同时要配合冷喷处理15 min。每隔2周治疗1次，共治疗4次。视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间，治疗期间如果患者出现异常，要及时停止果酸的使用，同时治疗过程中要特别注意严格防晒、保湿。

1.2.2 观察组：在对照组治疗基础上给予口服西黄丸联合治疗。西黄丸(国药准字Z19993389，规格3 g×2袋)3 g/次， 2次/d，连续服用8周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状观察：观察患者皮损性质、皮损数量、皮损肿痛及皮损颜色，并进行分级评分。皮损性质：无皮损计0分；以粉刺为主，含少量丘疹、脓疱计2分；含有粉刺，中等数量丘疹、脓疱，偶见结节计4分；含有粉刺、丘疹、脓疱、结节和(或)囊肿计6分。皮损数量：无皮损计0分；总病灶数<30个计2分；总病灶数31～50个计4分；总病灶数51～100个，结节/囊肿数≤3个，计6分；总病灶数>100个，结节/囊肿数>3个，计8分。皮损肿痛：无疼痛者计0分；轻微肿痛者计2分；局部肿痛明显，伴或不伴轻微破损者计4分；肿痛明显，伴破溃、出血及脓液者计6分。皮损颜色：颜色正常者计0分；白色或黑色粉刺计2分；黑色粉刺，微红丘疹计4分；红色丘疹，黄绿色脓疱疱液计6分。

1.3.2 体液免疫指标及炎症因子检测：于治疗前后，采集患者空腹肘静脉血2～3 ml，3000 r/min离心10 min，小心收集上清。采用免疫比浊法检测血清IgG、IgM等免疫球蛋白水平，IMMAGE800 特定蛋白仪(美国贝克曼公司)。采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-8(Interleukin-8，IL-8)水平， HBS-1096A酶标分析仪(上海研卉生物科技有限公司)。

1.3.3 生活质量评价：于治疗前后，采用生活质量评价量表(Short Form 36 Questionnaire，SF-36)评价患者生活质量，主要对量表中心理状态、躯体功能、社会功能以及活力4个维度评分进行统计，分数越高提示生活质量越高。

1.3.4 不良反应：统计治疗期间两组出现红斑、肿胀、色素沉着、胃肠道不适等不良反应的人数，每月复查血常规及肝肾功能，计算不良反应发生率。

1.4 疗效标准 本次疗效的判定根据治疗前后的皮损总数量计算皮损减退率。皮损减退率=(治疗前总数量-治疗后总数量)/治疗前总数量×100%。痊愈为皮损减少率≥90%；显效为60%≤皮损减少率<90%；好转为20%≤皮损减少率<60%；无效为皮损减少率<20%。总有效率=[(显效例数+痊愈例数)/总例数×100%]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数数据以[例(%)]表示，组间比较行卡方检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后临床症状评分比较 治疗前，两组皮损性质、皮损数量、皮损肿痛及皮损颜色评分比较无明显差异(P>0.05)，治疗后，观察组以上各项症状评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后临床症状评分比较(分)

2.2 两组临床疗效比较 观察组临床治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组治疗前后体液免疫指标比较 治疗前，两组血清IgG、IgM水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组血清IgG水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组IgM水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后体液免疫指标比较(g/L)

2.4 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗前，两组血清TNF-α、IL-8水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，观察组血清TNF-α、IL-8水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清炎症因子水平比较(pg/ml)

2.5 两组治疗前后生活质量比较 治疗前，两组心理状态、躯体功能、社会功能及活力评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组心理状态、社会功能及活力评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后SF-36量表评分比较(分)

2.6 两组患者不良反应比较 两组治疗过程中均未出现血常规、肝肾功能异常，两组红斑、肿胀、色素沉着及胃肠道不适等不良反应发生率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表6。

表6 两组患者不良反应比较[例(%)]

3 讨 论

近年来，随着生活水平的不断提高，人们饮食结构、生活习惯及生存压力的改变，痤疮发病率呈逐年升高趋势[9]。中医学认为起居不节、偏嗜油腻辛辣食物、湿热入侵是痤疮发生的诱因。脾主升清、主运化，喜燥恶湿，胃主降浊、主受纳，喜湿恶燥，两者一升一降，一湿一燥，共同调节中焦运化。上述诱因不利于脾胃中焦运化，湿热内生，进而循经上行颜面，临床表现为粉刺、丘疹、脓疱，由于痤疮易反复发作，热毒集聚，引起结节、囊肿形成，患者颜面红肿并自觉疼痛，便秘溺黄，口臭，苔黄[10-11]。

果酸是广泛存在于水果、甘蔗等中的小分子量有机酸，果酸换肤治疗的作用机制是通过干扰细胞表面结合力，使角质形成细胞粘连性减弱，促进角质栓脱落，去除异常角化的表皮细胞，纠正毛囊上皮角化异常，使毛囊漏斗部引流通畅，使皮脂排出通畅，防止皮脂堆积堵塞毛孔，并加快皮肤新陈代谢，促进黑素颗粒排出，减轻色素沉着，同时增加真皮的胶原合成，是治疗和预防痤疮的有效方法[12-13]。简杏玲等[14]采用果酸换肤治疗524例中度痤疮患者，结果显示疗效较好。大量临床研究实践表明，单独使用一种方案治疗无法达到理想治疗效果，且单纯采用果酸治疗往往容易忽视痤疮的其他致病因素，故本研究根据痤疮中医发病机制，采用西黄丸联合果酸换肤治疗；结果显示，观察组皮损性质、皮损数量、皮损肿痛及皮损颜色评分均明显低于对照组，观察组治疗总有效率明显高于对照组，该结果提示西黄丸联合治疗能有效改善患者临床症状，提高治疗效果。西黄丸包括牛黄、麝香、乳香、没药等四味中药。方中牛黄是清热解毒的要药，牛黄对于由热毒引起的疮痈肿痛具有很好的治疗功效；麝香具有活血散结的功效，能够使痈疽之气血壅滞所引起的肿痛消散；乳香、没药则具有活血止痛的功效[15-17]。中度痤疮多为丘疹、脓疱、结节，多由于湿、热、瘀、毒、痰等引起，西黄丸从中医发病机制出发治疗痤疮，从病因出发改善痤疮临床症状。

免疫炎症反应在痤疮发生发展中起关键作用。有研究发现，在体液免疫反应过程中，抗原与抗体相结合，可引起痤疮炎症，在痤疮患者血清中可发现IgG、IgM抗体升高[18]。IgM、IgG分别是初次免疫应答和二次免疫应答的主要抗体。痤疮早期，B细胞主要产生IgM，当抗原持续存在时，则发生二次免疫应答反应，大量产生IgG[19]。细胞因子TNF-α、IL-8同样也参与了痤疮炎症免疫反应，细胞Toll样受体2识别丙酸杆菌细胞壁肽聚糖后，可诱导单核细胞内核因子活化，大量释放TNF-α、IL-8炎症因子，引起炎症反应[20]。本研究结果显示，治疗后，观察组血清IgG、TNF-α、IL-8水平均低于对照组，提示西黄丸联合治疗能改善机体免疫炎症状态。田彦玲等[21]通过构建H22荷瘤小鼠模型，发现牛黄天龙方药中牛黄成分具有免疫调节作用。以上研究从动物实验水平证实西黄丸对机体免疫炎症反应具有调节作用，故本研究推测西黄丸改善痤疮临床症状的机制可能与其调节机体免疫炎症反应，使机体免疫功能趋于正常，减少免疫损伤有关。西黄丸调节免疫炎症反应的机制可能与增加淋巴细胞转化率、增强吞噬细胞吞噬能力、增加动物体脾脏指数等有关。本研究中两组治疗后IgM水平比较，差异无统计学意义，分析原因可能是本研究纳入的早期痤疮病例数较少，IgM已处于较低水平，治疗后IgM水平无法呈现明显变化。

寻常痤疮不仅会严重影响患者的外观，还会给患者带来一定程度的心理负担，严重影响正常的生活和社交，导致患者生活质量降低[22]。本研究采用SF-36量表调查患者治疗前后生活质量，结果显示，观察组心理状态、社会功能及活力评分明显低于对照组，提示西黄丸联合治疗能有效提高患者生活质量，这可能与患者痤疮治疗效果较好，面部炎症皮疹、囊肿、浅在性脓疱数量明显减少，脸部美观性增强，患者自信心提高有关。此外，治疗过程中两组不良反应发生率比较无统计学差异，肝肾功能、血常规无明显异常，说明西黄丸联合治疗不会明显增加不良反应风险。