吴必建，章一凡

(苏州市中医医院脾胃病科，江苏 苏州 215000)

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝损害疾病，以弥漫性肝损害为主要特征[1]。肝硬化引起的肝损害多不可逆，故临床治疗该病以保护肝细胞、延缓肝硬化进展、改善患者生活质量及延长生存时间为主要目标。多烯磷脂酰胆碱(Polyene phosphatidylcholine，PPC)是以多烯磷酯酰胆碱为主要成分的肝病辅助治疗药剂，具有恢复肝功能、调节肝脏能力平衡、促进肝组织再生的作用，临床采用该药治疗肝炎、肝硬化等疗效较好。随着中西医结合治疗的不断发展和创新，在西医治疗基础上联合中药方剂对改善早期肝硬化同样有重要意义。肝硬化属中医“癥积”范畴，猪苓汤见于《金匮要略》，具有利水、养阴、清热之功效[2]。已有多项研究表明，临床采用猪苓汤治疗肝硬化腹水疗效较好。本研究以猪苓汤加味联合PPC治疗早期肝硬化并观察其疗效及对患者肝纤维化指标、炎症细胞因子的影响，旨在为肝硬化的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至2020年7月苏州市中医医院收治的86例早期肝硬化患者为研究对象，随机分为治疗组和对照组，各组43例。治疗组：男25例，女18例；年龄32～63岁，平均(48.25±5.91)岁；病程1～4年，平均(2.07±1.14)年；Child-Pugh分级中A级31例，B级12例。对照组：男23例，女20例；年龄30～61岁，平均(48.39±5.85)岁；病程1～5年，平均(2.18±1.25)年；Child-Pugh分级中A级33例，B级10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：符合《肝硬化的中西医结合诊治进展》[3]中肝硬化诊断标准；肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；入组前3个月内未接受规范性治疗者。排除标准：并发肝性脑病、消化道出血、肝癌者；合并精神疾患或痴呆等依从性较差者；合并其他系统或器官疾病者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：予PPC胶囊(国药准字H20059010，规格228 mg)456 mg/次，口服，3 次/d，连续治疗3个月。

1.2.2 治疗组：在对照组基础上给予猪苓汤加味。猪苓汤加味组成：猪苓、云苓皮、泽泻、车前子、仙鹤草、马鞭草、大腹皮各30 g，路路通、牛膝各15 g。随症加减：舌质紫暗，瘀斑明显但无明显出血倾向者，加丹参、莪术、三棱各15 g；湿重者加苍术、冬瓜子各15 g；气虚明显者加黄芪、党参各15 g；腹胀明显者加柴胡、枳壳各5 g，槟榔10 g；热重者加茵陈15 g，赤芍10 g；肝阴亏虚者可合用一贯煎；齿衄、鼻衄者加三七、藕节炭各5 g。每日1剂，水煎，分早、晚2次服用，连续治疗3个月。

1.3 观察指标 ①中医证候积分：参考《中药新药临床研究指导原则》[4]制定中医证候观察表，内容包括食欲不振、恶心呕吐、腹胀、倦怠乏力、大便稀溏、眩晕耳鸣、手足心热、腰膝酸软、口干口苦、嗳气、善太息、烦躁易怒、胁肋疼痛等，根据症状由轻到重分别计1～3分。比较两组治疗前后中医证候积分，分数越高，症状越严重。②肝纤维化指标：包括血清Ⅲ型前胶原蛋白(Procollagen Ⅲ，PCⅢ)、层粘连蛋白(Laminin，LN)、透明质酸(Hyaluronic acid，HA)。治疗前后抽取两组患者空腹静脉血5 ml，离心后采用ELISA法检测PCⅢ、LN、HA水平。操作步骤：用50 mmol/L的碳酸盐包被缓冲液溶解抗原，96孔酶标板每孔加100 μl，4 ℃放置过夜；第2天弃包被液，PBST洗涤3次，每孔加入150 μl浓度1%BSA 37 ℃封闭；洗涤后，每孔加入不同倍比稀释度的血清，并加入对照样品，37 ℃孵育。洗涤5次，加入稀释后HRP标记的二抗，37 ℃孵育1 h；再次洗涤5次，显色剂显色20 min，酶标仪上读取吸收值。③炎症因子：采用ELISA试剂盒检测白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、基质金属蛋白酶-2(Matrix metalloproteinase-2，MMP-2)水平。操作步骤基本同肝纤维化指标检测步骤。④肝功能：治疗前后抽取两组患者空腹静脉血，采用全自动生化分析仪检测血清总胆红素(The total bilirubin，TBIL)、结合胆红素(Direct bilirubin，DBIL)、白蛋白(Albumin，ALB)以及凝血酶原活动度(Prothrombin activity，PTA)的监测水平。

1.4 疗效标准 参考《肝硬化的中西医结合诊治进展》[3]制定疗效标准。显效：中医证候疗效指数下降≥70%，临床症状、体征明显改善或者消失，各项肝功能指标均下降≥70%或恢复正常，超声检查结果基本正常。有效：中医证候疗效指数下降≥30%，各项肝功能指标均下降≥40%。无效：临床症状、体征均未改善，中医证候疗效指数下降<30%或加重。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗组治疗总有效率为93.02%，对照组治疗总有效率为76.74%，治疗组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=0.440，P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 见表2。治疗前，两组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组中医证候积分均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后肝纤维化指标比较 见表3。治疗前，两组PCⅢ、LN、HA水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组PCⅢ、LN、HA水平均低于治疗前，且治疗组PCⅢ、LN、HA水平均低于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后PCⅢ、LN、HA水平比较

2.4 两组患者治疗前后炎症细胞因子水平比较 见表4。治疗前，两组IL-6、TNF-α、MMP-2水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组IL-6、TNF-α、MMP-2水平均低于治疗前，且治疗组IL-6、TNF-α、MMP-2水平均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后IL-6、TNF-α、MMP-2水平比较

2.5 两组患者治疗前后肝功能比较 见表5。治疗前，两组TBIL、DBIL、ALB、PTA水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组肝功能指标均较治疗前改善，且治疗组各指标改善程度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后TBIL、DBIL、ALB、PTA水平比较

2.6 两组不良反应发生情况比较 治疗组出现1例腹泻(2.33%)，对照组无不良反应发生(0.00%)，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.012，P>0.05)。

3 讨 论

早期肝硬化肝功能正常，症状多不典型，仅有少量腹水和门静脉高压等表现[5-6]。随着疾病进展，肝硬化晚期可诱发肝性脑病、肝肾综合征等并发症，肝硬化是多种肝脏疾病进入肝衰竭或肝癌前的重要阶段[7]。肝纤维化是肝硬化的典型病理改变，是肝脏损伤后自我修复过程的结果，有效的抗纤维化治疗可减缓肝硬化进展。研究显示，激活后的肝星状细胞可转化为肌成纤维细胞，肝纤维化与肝星状细胞的活化密切相关。肝硬化早期，IL-1、IL-6、TNF-α等炎症因子水平升高可促使靶细胞增生和活化，导致肝星状细胞大量沉积，因此肝硬化早期以炎症反应爆发为主。MMP-2具有调节细胞外基质胶原降解酶的作用，其水平异常升高可改变多型胶原降解速率。郭瑞雪等[8]发现血清MMP-2水平随肝纤维化、肝硬化病程进展而升高，其水平与肝功能恶化程度、肝纤维化指标均明显相关。

目前，西医针对早期肝硬化以控制原发疾病、合理开展生活干预为主要治疗方案，多采用护肝、调脂、胰岛素增敏剂等药物对症治疗。PPC是保护肝细胞膜的常用药物，其主要成分高能多烯磷脂酰胆碱的化学结构与肝脏合成脂蛋白内源性磷脂一致。多烯磷脂酰胆碱进入肝细胞后，即可与肝细胞膜及细胞器膜相结合，促进受损的肝功能和酶活力恢复正常[9]。PPC可分泌入胆汁，将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式，稳定胆汁功能。PPC可降低炎症反应，改善血清TNF-α、IL-6水平。

肝硬化属中医“癥积”范畴，其基本病机在于脾气亏虚，内因为血气不足，外因多为湿疫毒邪内侵、瘀血阻络[10]。猪苓汤为东汉名医张仲景所创，方中猪苓、泽泻、云苓皮、车前子、大腹皮、路路通皆有利于血行之效，仙鹤草补虚、消积，牛膝、马鞭草散瘀通经、清热解毒[11-13]。徐文峰等[14]通过一次性尾静脉注射阿霉素联合连续左甲状腺素钠片灌胃制作阴虚水肿证大鼠模型，探讨猪苓汤的作用机制，结果显示猪苓汤可改善阴虚水肿证大鼠躁动不安，降低阴虚水肿证大鼠肛温，增加尿量，证实猪苓汤有利水作用。此外，既往研究将早期肝硬化分为湿热蕴结、肝郁脾虚、脾肾阳虚和肝肾阳虚四型[15]。因此论治过程中，利水化湿的同时，可根据患者症状予清化湿热、健脾补肾、助阳滋阴等治疗。在猪苓汤基础上，加丹参、莪术、三棱可活血逐瘀；加苍术、冬瓜子可燥湿健脾、祛风散寒；加黄芪、党参补气固表；加柴胡、枳壳、槟榔可理气宽中、行滞消胀；加茵陈、赤芍可清利湿热、活血散瘀；加三七、藕节炭可破血散瘀；联合一贯煎可滋阴疏肝[16-18]。本研究结果显示，治疗后治疗组PCⅢ、LN、HA水平及IL-1、IL-6、TNF-α、MMP-2水平均低于对照组，治疗后治疗组肝功能、中医证候积分均优于对照组，且治疗组总有效率高于对照组，表明猪苓汤加味联合PPC治疗，可改善早期肝硬化肝功能，减轻炎症反应，发挥抗肝纤维化作用。