陈 娜,杨军辉,刘 玲

(华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院，湖北 武汉 430014)

慢性肺栓塞是心胸血管外科的高发疾病，以呼吸急促、血压降低为主要临床表现，病死率较高[1]。目前，西医主要通过抗凝和溶栓达到改善患者肺功能、缓解炎症反应以及改善高凝状态的目的，但抗凝及溶栓药物禁忌证多，临床应用局限性较大，整体治疗效果欠佳[2-3]。慢性肺栓塞属于中医“喘证”“咳嗽”等范畴，以痹阻脉络、痰凝瘀血、肺气郁结为基本病机，通肺络、化痰瘀、补肺气是其主要治疗方法。现以90例慢性肺栓塞患者为研究对象，探究补肺化瘀通络汤联合阿替普酶治疗慢性肺栓塞疗效及对血清高迁移率族蛋白B1(High mobility group protein B1,HMGB-1)、肌钙蛋白I(Cardiac troponin I,cTnI)、D-二聚体(D-Dimer,D-D)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至2020年7月期间在我院接受治疗的90例慢性肺栓塞患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组45例。对照组：男25例，女20例；年龄48～80岁，平均(69.01±3.54)岁；病程0.6～7年，平均(3.01±0.88)年。治疗组：男24例，女21例；年龄49～79岁，平均(69.19±3.55)岁；病程0.6～7年，平均(3.10±0.89)年。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究所有患者和家属均对治疗方案知情同意，且签署治疗同意书。本研究已经过本院伦理委员会批准。诊断标准：符合《2008年欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读》[4]中慢性肺栓塞诊断标准，并通过螺旋CT肺动脉造影、心脏超声确诊。主要临床症状为发热、喘息、胸痛、咯血、呼吸困难，伴湿啰音、哮鸣音，同时有窦性心动过速、胸腔积液、室上性心律失常等表现。病例纳入标准：符合慢性肺栓塞诊断标准；依从性好。排除标准：对本研究所用药物过敏者；合并心血管疾病、免疫性疾病、糖尿病、恶性肿瘤、严重肝肾疾病者；由慢性阻塞性肺病缓解期等其他因素诱发的慢性咳嗽喘息；严重精神障碍或无法正常交流者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：予阿替普酶注射液(批准文号 S20160055)1～1.2 mg/kg静脉滴注，1次/d，2 h内注射完毕，同时予镇咳、止痛镇静、吸氧、强心、利尿、保持呼吸道通畅、纠正酸碱及水电解质失衡等支持治疗。

1.2.2 治疗组：在对照组基础上联合补肺化瘀通络汤。具体方药组成：薏苡仁、款冬花、生山楂、瓜蒌皮、桃仁、紫苏子、紫菀各10 g，冬瓜仁、苇茎、丹参、浙贝母各15 g，毛冬青20 g。将以上药物加水煎至400 ml，分早晚2次服用。两组患者均持续治疗1个月。

1.3 观察指标 凝血功能：采用半自动凝血分析仪比较两组凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)、凝血酶时间(Thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)。肺功能：检测两组第1秒用力呼气容积占预计值(Forced expiratory volume in 1 second,FEV1)及第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值(Forced expiratory volume in 1 second/Forced lung capacity，FEV1/FVC)。D-D、cTnI、HMGB-1指标：采用免疫比浊法测定两组D-D水平，应用酶联免疫吸附法测定两组cTnI、HMGB-1水平。血气指标：采用血气分析仪检测二氧化碳分压(Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、血氧分压(Partial pressure of oxygen，PaO2)。

1.4 疗效标准 根据患者心肺功能改善情况、临床症状改善情况进行评定[5-7]。显效：心肺功能显著改善，胸腔积液明显减少或消失，肺部湿啰音、干啰音基本消失，咯血、呼吸困难等症状基本缓解；有效：心肺功能有所改善，胸腔积液减少，肺部湿、干啰音减轻，咯血、呼吸困难等症状有所缓解；无效：治疗后临床症状无缓解，心肺功能无改善，甚至有加重的趋势。总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。治疗后，治疗组患者总有效率为97.78%，高于对照组的77.78%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后凝血功能比较 见表2。治疗前，两组患者PT、FIB、TT、APTT指标比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，治疗组FIB水平高于对照组，PT、TT、APTT水平低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后凝血功能比较

2.3 两组患者治疗前后肺功能比较 见表3。治疗前，两组患者的FEV1/FVC、 FEV1水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，治疗组患者的FEV1/FVC、FEV1水平均高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后肺功能比较

2.4 两组患者治疗前后D-D、cTnI、HMGB-1水平比较 见表4。治疗前，两组患者D-D、cTnI以及HMGB-1值比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，治疗组患者的D-D、cTnI、HMGB-1均低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后D-D、cTnI、HMGB-1水平比较

2.5 两组患者治疗前后血气指标比较 见表5。治疗前，两组患者PaCO2、PaO2水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，治疗组患者的PaCO2水平低于对照组患者，而PaO2水平高于对照组患者，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后血气指标比较(mmHg)

3 讨 论

慢性肺栓塞发病人群主要为中老年人，其发病率逐年升高。慢性肺栓塞是指肺栓塞发病时间超过3个月，肺动脉血栓机化，血管进行性阻塞导致血管阻力不断增加进而形成肺动脉高压。患者可出现劳力性呼吸困难、慢性干咳、不典型胸痛、心动过速及晕厥等。本病患者由于肺动脉及其分支受到栓子堵塞，肺动脉压力、肺血管阻力显著增加及心脏排血量下降，导致右心室功能不全，进一步可发展为心力衰竭、呼吸衰竭等[8-10]。目前慢性肺栓塞的发病机制尚无定论，该病初期无典型的临床表现，多数患者确诊时已发生严重心肺功能不全[11]。西医治疗慢性肺栓塞多采用抗凝药物，但疗效欠佳，且不能改善患者心肺功能[12]。中医学认为，该病属于“肺胀”“喘证”“水肿”等范畴，患者年老体虚，脏腑功能减退，肾气亏虚，凝痰成瘀，以肾、心、肺三脏亏虚为本，痰瘀互结为标。补肺化瘀通络汤由薏苡仁、款冬花、生山楂、瓜蒌皮、桃仁、紫苏子、紫菀、冬瓜仁、苇茎、丹参、浙贝母、毛冬青组成，具有补肺气、化痰瘀、通脉络的功效。

D-D属于纤维蛋白原降解产物，是诊断慢性肺栓塞的参考性指标，其水平可反映机体继发性纤维蛋白的溶解功能，当血管内血栓被活化或出现纤维溶解现象时，血液中D-D水平会显著升高。cTnI属于心肌损伤的特异性标志物，当心肌受损时，其含量会显著增加，同时cTnI水平与慢性肺栓塞患者右心室氧气供需失衡密切相关[13-15]。HMGB-1主要由单核或巨噬细胞分泌，是促进炎症因子释放和合成作用的核蛋白，是重要的促炎细胞因子和晚期炎症因子，同时是炎症瀑布反应启动和维持的关键分子。血栓的形成与肿瘤坏死因子、白细胞介素等介导的炎症微环境有关，炎症可促进血栓形成，减缓血栓溶解，HMGB-1作为重要的炎症相关因子，其水平与慢性肺栓塞病情严重程度相关，可作为病情轻重及疗效判定指标。本研究结果表明，治疗后治疗组D-D、cTnI、HMGB-1水平均低于对照组，提示补肺化瘀通络汤联合阿替普酶治疗慢性肺栓塞能降低D-D、cTnI、HMGB-1水平，其可能通过促进血栓溶解，减轻机体炎症反应，改善心肺功能损伤，其治疗效果优于单纯应用阿替普酶。

研究结果提示，治疗组治疗总有效率高于对照组，治疗后治疗组FIB、FEV1/FVC、FEV1、PaO2水平高于对照组，PT、TT、APTT、PaCO2水平低于对照组，提示治疗后治疗组肺功能、血气指标、凝血功能及疗效优于对照组。究其原因，阿替普酶是近年临床应用较为广泛的一种新型溶栓药物，其所包含的赖氨酸残基可通过结合纤维蛋白促进纤溶酶原的激活发挥溶栓作用，进而使肺动脉阻力下降，增加心排血量[16-18]。补肺化瘀通络汤的主要成分为薏苡仁、款冬花、生山楂、瓜蒌皮、桃仁、紫苏子、紫菀、冬瓜仁、苇茎、丹参、浙贝母、毛冬青。其中薏苡仁利水渗湿、解毒散结；款冬花化痰止咳、润肺下气；生山楂化浊降脂、消食健胃、行气散瘀[19-21]；瓜蒌皮清肺化痰、理气宽胸散结；桃仁以及紫苏子活血祛瘀、平喘止咳；紫菀消痰止咳、温肺下气；毛冬青活血通络、清热解毒[22-23]；冬瓜仁消痈排脓、清肺化痰；苇茎化痰逐瘀、清肺生津；丹参活血祛瘀、清心除烦；浙贝母开郁散结、清热化痰。以上药物合用，可平补肺气、化痰祛瘀、活血通络，标本兼治[24-26]。

综上所述，采用补肺化瘀通络汤联合阿替普酶治疗慢性肺栓塞可提高患者肺功能，改善凝血功能、血气指标， 降低D-D、cTnI、HMGB-1水平，疗效较好。