侯玲莉，师军永

传统胸椎旁神经阻滞在穿刺时，主要是以人体解剖标志为定位参考，只能靠阻力消失、压力监测等判断穿刺情况，容易损伤到神经及血管。近几年，随着超声技术的发展，胸椎旁神经阻滞在超声引导下行麻醉，具有定位精准、操作简单、镇痛效果好等优势，可有效避免血管、神经组织损伤［1］。笔者对腹腔镜胆囊切除术患者采用全身麻醉与彩超引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉的效果进行对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017 年6 月—2019 年6 月在笔者医院治疗的80 例腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象，按数字表法随机分为2 组。对照组40 例，男25 例，女15 例；年龄40～70 岁，平均（55.39±8.16）岁；病程2 个月至2 年，平均（13.51±3.97）个月；美国麻醉医师协会（ASA）分级，Ⅰ级18例，Ⅱ级22 例。观察组40 例，男23 例，女17 例；年龄42～75 岁，平均（56.77±8.94）岁；病程3 个月至23个月，平均（13.14±3.08）个月；ASA 分级：17 例Ⅰ级和23 例Ⅱ级。所有患者均符合手术及麻醉适应证，对研究方法、目的及意义知情并签署知情同意书。已排除对麻醉药物过敏者、合并严重肝肾功能障碍者、合并严重精神疾病者及凝血功能障碍者。2 组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法术前12 h 禁食，6 h 禁饮，患者进入手术室后，行心电监护、建立静脉通路。对照组给予全身麻醉，先行常规诱导，在分别给予2 mg/kg 丙泊酚、0.2 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼注射液、0.2 mg/kg 顺苯磺阿曲库铵进行静脉输注，诱导成功后，置入喉罩后行机械通气，采用容量控制模式，参数设置：潮气量10 ml/kg、呼吸频率13 次/min、呼气末二氧化碳分压维持40 mmHg、PEEP 0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。给予观察组彩超引导下胸椎旁神经阻滞具体如下：指导患者左侧卧，用探头纵向、横向扫描T6～7棘突外侧，获取图像，在超声视窗可见强回声胸膜亮线随呼吸移动，并在彩超显示下快速精准进针，把针头置于椎旁间隙，并注入2 mg/kg 的0.375%罗哌卡因，超声下可见药液扩散至胸膜外并推移到腹侧，30 min 后，对阻滞平面进行记录，再给予常规诱导，行全身麻醉，全身麻醉方法同对照组［2］。2 组在手术结束前15 min，均给予25 mg 氟比洛芬酯，手术结束患者苏醒后的48 h 内持续使用PCIA，把8 mg 布托非诺和5 mg 托烷司琼置入100 ml 生理盐水稀释，背景剂量2 ml/h，自控追加剂量3 ml，锁定时间15 min。若术后VAS 评分超过4 分，则再给予25 mg 氟比洛芬酯进行镇痛［3］。

1.3 观察与评价观察并比较2 组患者的麻醉药物使用剂量、术后首次排气时间、术后1 h、3 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的疼痛评分（VAS）及不良反应发生情况。

1.4 统计学分析该研究数据通过SPSS 19.0 软件进行分析处理，疼痛评分等计量资料用（）表示，以t 检验，用“%”表示不良反应发生率等计数资料，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组术后的疼痛评分比较观察组患者术后不同时间点的疼痛评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2 组术后各时间点的疼痛评分比较（，分）

表1 2 组术后各时间点的疼痛评分比较（，分）

2.2 2 组的用药量及排气时间比较观察组在丙泊酚、舒芬太尼麻醉药物的使用剂量上均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但2 组的术后首次排气时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），不具有可比性，见表2。

表2 2 组患者的用药情况及排气时间比较（）

表2 2 组患者的用药情况及排气时间比较（）

2.3 2 组术后不良反应发生情况比较观察组的不良反应发生率为25%，对照组为30%，组间比较差异无统计学意义（χ2=0.264，P＞0.05），见表3。

表3 2 组术后的不良反应发生率比较

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术虽然是微创手术，但也属于创伤性、入侵式操作，需要全身麻醉、建立人工气腹等操作，容易产生不同程度的应激反应，该手术主要采取全身麻醉，全麻能够确保手术顺利，但需要较大剂量的麻醉药物，从而容易增加手术风险［4，5］。有研究证实，胸椎旁神经阻滞能够有效阻滞单侧脊神经前支、后支、交感链、交通支神经，且不影响血流动力学，获得类似硬膜外阻滞的镇痛效果，尤其是彩超引导，在影像显示器下进行操作，大大增加了该操作的准确性和安全性［6］。

该研究以单一全身麻醉（对照组）和彩超引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉（观察组）进行对比分析，结果提示，观察组在麻醉药物丙泊酚、舒芬太尼的使用剂量上明显比较对照组少，结果证实，彩超引导胸椎旁神经阻滞可减少麻醉药物使用剂量，从而减少药物对身体的损伤，有利于促进患者康复。在术后镇痛方面，观察组术后各时间点（1 h、3 h、6 h、12 h、24 h、48 h）的疼痛评分也都低于对照组，说明在彩超引导下胸椎旁神经阻滞能够有效阻断感觉神经传导，抑制中枢神经痛觉过敏，同时扩张内脏血管，有效控制心肌耗氧量，从而有效镇痛。常惠霞等［7］在腹腔镜胆囊切除术超声引导下胸椎旁神经阻滞联合静脉镇痛的研究中认为，超声引导下胸椎旁神经阻滞可有效阻断胸肌、腹肌的感觉传入神经，减少疼痛刺激，从而达到良好的镇痛效果。该研究中，观察组不良反应发生率为25%，而对照组为30%，2 组的不良反应并没有明显差异，说明彩超引导下胸椎旁神经阻滞不仅能够准确定位、安全穿刺，还不会增加术后不良反应，是一种高效安全的新型麻醉方式。廖萍［8］在超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在后腹腔镜肾脏手术中的研究中认为，超声引导椎旁神经阻滞能够有效抑制交感神经，改善血流动力学状态，阻滞中枢神经系统伤害性刺激传导，有效降低交感神经张力，减少应激反应，扩张腹腔内脏血管，改善心肌耗氧量，从而起到肌肉松弛、镇痛镇静的作用。虽然彩超引导下胸椎旁神经阻滞与全身麻醉联合使用没有增加并发症风险，但在胸椎椎旁神经阻滞术操作中需严格无菌操作，才能有效预防感染，同时还必须在影像显示器引导下操作，提高一次穿刺成功率［9，10］。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术应用彩超引导胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉，可减少麻醉药物使用剂量，降低对机体的不良影响，相比于全身麻醉，镇痛效果更显著。