王王莹 徐彩临 曹艳花 陈颖 李静

（福建省厦门市第三医院妇产科 厦门361100）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy,CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕的异位妊娠，是一种剖宫产远期并发症。近二十余年来，我国三级医院剖宫产率达到30%～40%，使得CSP发病率不断上升，这对广大妇科医生是一个新的临床难题。CSP可导致清宫术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤甚至子宫切除等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命安全[1]。因此，CSP确诊后应尽快实施有效的治疗措施，避免病情发展到严重阶段。当前，临床上用于治疗CSP的药物、方法很多，但尚无统一标准。近年来临床研究发现，超声介入引导下甲氨蝶呤局部注射联合口服米非司酮治疗后，行超声监测下清宫术治疗疗效较好[2～3]。基于此，本研究对我院96例CSP患者分组治疗，探讨超声介入引导下甲氨蝶呤局部注射联合口服米非司酮的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2017年2月～2021年1月收治的96例CSP患者作为研究对象，随机分为对照组与研究组各48例。对照组平均距上一次剖宫产手术时间（3.3±0.6）年，平均孕周（8.5±2.3）周，平均孕次（2.4±0.8）次，平均年龄（31.2±4.5）岁；研究组平均距上一次剖宫产手术时间（3.5±0.8）年，平均孕周（8.6±2.5）周，平均孕次（2.3±0.9）次，平均年龄（31.6±4.6）岁。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。纳入标准：符合CSP诊断标准；对本研究知情并同意参与；临床病历资料完整。排除标准：伴精神障碍或无法正常交流；对本研究药物过敏；合并严重心、肝、肾、肺等器官功能障碍；伴大出血，且体征指标不稳定；存在凝血功能异常。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 接受米非司酮片（国药准字H20033551）口服治疗，50 mg/次，2次/d，治疗3 d。治疗前详细告知用药方法、可能出现的不良反应以及注意事项等，并在治疗期间对β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平进行监测，每3天检查1次，当血β-HCG水平在2 000～3 000 IU/ml时，接受超声监测下清宫术治疗。若血β-HCG水平下降程度较低，应继续口服米非司酮。

1.2.2 研究组 在对照组基础上实施超声介入引导下注射用甲氨蝶呤（国药准字H20074246）局部注射治疗，取截石位，常规消毒后，在超声引导下穿刺孕囊，抽出部分囊液，再注射甲氨蝶呤50 mg。

1.3 观察指标 观察两组治疗情况、治疗前后β-HCG水平及治疗时间指标。治疗情况分为治疗成功和中转手术，其中治疗成功判定标准为：患者腹痛、阴道出血症状已基本消失，β-HCG水平降低，孕囊缩小，胚胎死亡。治疗时间指标包括β-HCG水平恢复时间、病灶消失时间、住院时间、月经恢复正常时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS26.0统计学软件分析数据，计数资料用%表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况比较 研究组治疗成功率97.92%明显高于对照组的83.33%，中转手术率2.08%明显低于对照组的16.67%，P＜0.05。见表1。

表1 两组治疗情况比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后β-HCG水平比较 治疗前，两组β-HCG水平比较，差异无统计学意义，P＞0.05；治疗3 d、6 d后，研究组β-HCG水平下降程度明显高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组治疗前后β-HCG水平比较（IU/ml，±s）

表2 两组治疗前后β-HCG水平比较（IU/ml，±s）

组别 n 治疗前 治疗后3 d 治疗后6 d对照组研究组48 48 t P 6 544.52±170.69 6 543.62±173.72 0.039 2 0.968 7 4 167.40±100.34 3 841.37±90.96 16.678 4 0.000 0 3 715.60±82.52 2 722.76±63.25 12.849 9 0.000 0

2.3 两组治疗时间指标比较 研究组β-HCG水平恢复时间、病灶消失时间、住院时间、月经恢复正常时间均明显比对照组短，差异有统计学意义，P＜0.05。见表3。

表3 两组治疗时间指标比较（d，±s）

表3 两组治疗时间指标比较（d，±s）

组别 n β-HCG水平恢复时间病灶消失时间 住院时间 月经恢复正常时间对照组研究组χ2 P 48 48 33.9±5.2 21.0±4.8 16.545 3 0.000 0 49.2±7.0 37.7±6.3 8.460 2 0.000 0 13.7±1.8 9.4±1.9 24.618 3 0.000 0 73.5±7.3 53.6±6.9 6.828 6 0.000 0

3 讨论

CPS的诊断和治疗需要彩超医生的通力配合。术前典型超声表现为：（1）宫腔内、子宫颈管空虚，未见妊娠囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging,CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。根据超声检查显示着床于子宫前壁瘢痕妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度对CPS进行分型。CSP目前没有统一的治疗方法，治疗方法呈现多样化，总的目标是效果确切、创伤小、恢复快、最大程度地保留患者生育功能。现阶段，临床治疗CSP的主要方式为药物治疗及手术治疗，若采取单一治疗方式，通常难以达到理想治疗效果，且治疗安全性较低，易发生各种不良反应，所以，临床上对于CSP多采取联合治疗。临床研究发现，超声介入引导下甲氨蝶呤局部注射治疗CSP效果理想，且可确保治疗过程的安全性[4]。本研究结果显示，研究组治疗成功率97.92%明显高于对照组的83.33%，中转手术率2.08%明显低于对照组的16.67%，P＜0.05；治疗3 d、6 d后研究组β-HCG水平下降程度明显高于对照组，P＜0.05；研究组β-HCG水平恢复时间、病灶消失时间、住院时间、月经恢复正常时间均明显比对照组短，P＜0.05。说明与单纯给予米非司酮口服治疗相比，在联合超声介入引导下甲氨蝶呤局部注射的治疗疗效及β-HCG水平下降程度更为明显，利于更快缓解病情，且局部注射用药见效时间更短，利于更快阻断妊娠，从而发挥良好的治疗效果。

米非司酮属于一种新型合成类固醇抗孕酮甾体药物，可以与大部分孕激素发生对抗作用，抑制孕激素的产生，发挥良好的杀灭胚胎功效。但是单纯服用米非司酮疗效欠理想，且服用时间较长，存在部分患者需要增加用药剂量的情况，导致阴道出血、恶心呕吐及头晕头痛等不良反应发生率较高[5]。甲氨蝶呤为二氢叶酸还原酶抑制剂，对蛋白质与嘌呤核苷酸、RNA及DNA的合成进行阻断，干扰细胞的正常代谢，降低滋养叶细胞活动，促使胎盘及绒毛组织发生坏死、变形。超声介入引导下甲氨蝶呤局部注射治疗后，结合机体内二氢叶酸还原酶，抑制四氢叶酸生成，以此确保机体内药液浓度处于正常范围内，与全身大剂量用药相比，局部注射治疗利于在最短时间内降低胚胎活性，且超声引导可保障各项治疗操作的准确性，提高治疗安全性，有效降低清宫手术难度。

综上所述，超声介入引导下甲氨蝶呤局部注射联合口服米非司酮治疗CSP效果明显，利于更快地降低血β-HCG水平，缩短治疗时间，促进病情康复，最大限度地保护患者生育功能，保障患者生命安全。