张彦昌

（河南省安阳市灯塔医院神经内科 安阳455000）

脑血管疾病发病率呈逐年增长趋势，其中脑梗死较为常见，是由于血液循环中的血栓造成血管阻塞，致使脑血管供血不足，引发缺血、缺氧性损伤，从而导致神经功能缺损，对患者生活造成严重影响[1]。急性脑梗死具有较高的病死率以及致残率，须尽快在发病初期使脑供血恢复正常，促进阻塞血管再通[2～3]。阿替普酶溶栓效果较强，治疗脑梗死的效果确切，能与血栓内纤维蛋白不断形成复合体；氯吡格雷适用于脑梗死以及心肌梗死，抗凝效果显著[4～5]。上述两种药物联合治疗急性脑梗死患者或可提高临床疗效。基于此，本研究就脑梗死患者应用阿替普酶溶栓治疗的临床效果进行分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会审核批准，选择2017年5月～2019年5月收治的急性脑梗死患者45例，按随机数字表法分为观察组（23例）和对照组（22例）。观察组男11例，女12例；体质量指数18～26 kg/m2，平均（21.59±1.08）kg/m2；年龄42～79岁，平均（58.48±4.70）岁；发病至入院接受治疗时间1～4 h，平均（2.50±0.62）h；文化程度：初中以下13例，初中、高中7例，高中以上3例。对照组男10例，女12例；体质量指数18～27 kg/m2，平均（21.64±1.15）kg/m2；年龄41～76岁，平均（57.80±3.94）岁；发病至入院接受治疗时间0.8～4h，平均（2.52±0.58）h；文化程度：初中以下12例，初中、高中6例，高中以上4例。两组一般资料对比无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准（1）纳入标准：符合《神经病学》第7版[6]诊断标准，并经MRI或CT检查确诊；发病至入院接受治疗时间在48 h内；入院前未进行抗凝或溶栓治疗。（2）排除标准：近6个月内有颅内出血病史者；患有严重心、肝、肾等重要器官功能不全者、恶性肿瘤者；出现脑出血、蛛网膜下腔出血者；对本研究所使用的药物存在禁忌证者。

1.3 治疗方法 所有患者均给予常规治疗，即抗血小板聚集、调节血压水平、维持水电解质平衡、补充营养等。基于此，对照组给予0.7～0.9 mg/kg阿替普酶溶栓（注册证号S20160054），最高剂量≤90 mg，于1 min内静脉推注完总剂量的10%，1 h内微量泵注完剩余的90%剂量。于溶栓治疗24 h后采用CT检查头颅，查看溶栓效果，观察是否有出血现象，且于治疗24 h内禁用阿司匹林与氯吡格雷。观察组在对照组基础上联合使用硫酸氢氯吡格雷片（注册证号H20171237）治疗，于对照组溶栓治疗前口服300mg氯吡格雷，溶栓治疗24 h后口服75 mg/次，1次/d。两组均治疗14 d。

1.4 评价指标 （1）神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对两组治疗前、治疗24 h、治疗14 d后的神经功能进行评分，该量表Cronbach'sα系数为0.85，重测效度为0.87，内容包括意识水平、凝视、面瘫、上下肢功能等项目，共计42分，分值越低表明患者神经功能恢复越好、缺损程度越低。（2）血脂指标：采集两组治疗前、治疗14 d后空腹静脉血3～4 ml，以3 000 r/min的转速离心10min，分离血清，采用北京松上技术有限公司生产的全自动生化分析仪检测总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、三酰甘油（TG）水平。（3）不良反应：统计两组治疗期间不良反应（恶心、腹泻、血压下降、胃肠道出血）发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，用t检验，计数资料以%表示，用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NIHSS评分对比 治疗24 h、治疗14 d后，观察组NIHSS评分均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组NIHSS评分对比（分，±s）

表1 两组NIHSS评分对比（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗24 h后 治疗14 d后对照组观察组22 23 t P 16.44±3.13 16.38±3.11 0.065 0.948 14.12±2.11 11.48±1.58 4.765 0.000 9.24±1.78 5.25±1.29 8.639 0.000

2.2 两组血脂水平对比 治疗14 d后，观察组HDL-C水平高于对照组，TC、TG、LDL-C水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血脂水平对比（mmol/L，±s）

表2 两组血脂水平对比（mmol/L，±s）

注：与同组治疗前对比，*P＜0.05。

时间 组别 n TC TG LDL-C HDL-C治疗前对照组观察组22 23 t P治疗14 d后对照组观察组22 23 t P 6.78±1.26 6.68±1.30 0.262 0.795 5.87±0.62*4.12±0.43*11.044 0.000 3.55±0.43 3.67±0.39 0.981 0.332 2.08±0.61*1.32±0.35*5.155 0.000 4.18±1.28 3.83±1.39 0.878 0.385 3.89±0.86*1.85±0.74*8.542 0.000 0.96±0.38 0.94±0.35 0.183 0.855 1.09±0.52*1.84±0.55*4.696 0.000

2.3 两组不良反应对比 观察组不良反应与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良反应对比[例（%）]

3 讨论

脑梗死在临床属于神经内科多发性疾病，是较为常见的脑血管危急重症，起病急且病情发展迅速，常伴症状主要有吞咽困难、失语、肢体瘫痪等，具有高致残率及病死率等特点，对社会医疗资源造成负担。临床实践表明，及时促进阻塞血管再通、降低颅内压、恢复脑组织供血、抗脑水肿是脑梗死治疗的关键[7]。目前，溶栓是治疗脑梗死的主要手段，通过早期恢梗死区血液灌注，有效减轻患者神经功能缺损[8]。

阿替普酶属血栓溶解药，主要成分是糖蛋白，含有526个氨基酸，可通过直接激活纤溶酶原转化为纤溶蛋白酶，降解纤维蛋白，起到溶解血块的效果[9～10]，使脑血管快速再通，临床主要用于治疗深静脉血栓、急性缺血性脑卒中、急性心肌梗死及其他血管疾病。研究表明，阿替普酶静脉溶栓可改善急性脑梗死脑部供血供氧情况，利于缓解患者临床症状，但因静脉溶栓时间窗要求十分严格，加之大动脉的阻塞再通率表现较低，造成静脉溶栓治疗的整体效果有限[10]。氯吡格雷是噻吩并吡啶类衍生物，属于典型抗血小板聚集类药物，可选择抑制ADP结合的血小板受体，激活由ADP介导糖蛋白复合物，进而抑制血小板聚集。但氯吡格雷属无活性前体药物，本身并不具有抗血小板作用，需经CYP450将其转化为活性代谢产物才能实现血小板抑制效应。此外氯吡格雷可有效阻断由ADP引起的血小板活化及逐渐扩增，解决相关激动剂所致的血小板聚集问题[11]。氯吡格雷还可以改善微循环，扩张血管，改善缺血性半暗区供氧、供血情况，进而改善神经功能缺损程度。本研究结果显示，治疗24 h后、治疗14 d后，观察组NIHSS评分均较对照组低，HDL-C水平高于对照组，且TC、LDL-C、TG水平均低于对照组，表明急性脑梗死患者采取阿替普酶联合氯吡格雷治疗，可有效改善血脂水平，促进患者神经功能恢复，促进患者转归。研究表明，改善急性脑梗死脑部供血供氧情况，利于缓解患者临床症状，加之大动脉的阻塞再通率表现较低，静脉溶栓时间窗要求十分严格，因此造成静脉溶栓治疗的整体效果有限[10]。氯吡格雷是噻吩并吡啶类衍生物，属无活性前体药物，也是典型的抗血小板聚集药物，有效阻断ADP，而本身并不具有抗血小板活性，但口服吸收后转化为活性代谢产物，经肝脏CYP450酶系氧化水解，经生物转化，引起的血小板活化扩增，抑制血小板的聚集，对患者体内血小板聚集起到抑制作用，但需经生物转化发挥抑制血小板作用，通过释放ADP引起的血小板聚集来阻断其他激动剂[11]。同时，氯吡格雷还可以提高微循环的效果，使血管扩张，改善缺血性半暗细胞供血情况，进而改善神经功能缺损状况。除此之外，本研究结果显示，观察组不良反应与对照组比较无明显差异，提示阿替普酶与氯吡格雷联合治疗急性脑梗死患者不会增加不良反应，具有良好治疗安全性。

综上所述，急性脑梗死患者给予阿替普酶联合氯吡格雷进行治疗可有效减轻神经功能损伤程度，改善血脂水平，且安全性高，适于推广应用。