唐太峰，孙萍，龚玲，郑丽

(贵阳市第二人民医院 神经内科,贵州 贵阳 550081)

大脑半球大面积梗死(large hemispheric infarction，LHI)是指大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)供血区域≥2/3梗死，或伴有大脑前动脉(ACA)或大脑后动脉(PCA)供血区域梗死[1]。LHI患者早期病情呈进行性加重，迅速出现颅内压(intracranial pressure ，ICP)增高，39%～78%的LHI患者会因此而导致脑疝的发生[2-3],预后极差，早期识别ICP的增高是LHI患者治疗的关键。LHI患者腰椎穿刺监测ICP易诱导脑疝的发生，因此有创ICP监测并不作为常规推荐[1]。目前多数学者认为经颅多普勒超声(transcranial doppler，TCD)是无创监测ICP的最好方式[4]，其原理是通过TCD采集颅内大血管血流动力学参数，如MCA和大脑前动脉(ACA)的血液动力学数据来反映ICP，根据脑灌注压(CPP)的计算公式推算脑血流量，而脑血流量与ICP和脑血管阻力成反比；当ICP明显升高时，脑血管受压，CPP降低，脑动脉血流速度下降。甘露醇是临床最常用的渗透性脱水剂，但使用时可能出现肾功能损害、心功能衰竭及电解质紊乱等不良反应，高渗盐水(hypertonic saline,HTS)作为渗透性脱水的效果不亚于甘露醇,且具有给药方便、不良反应更少、更持久稳定的特点[5]。国内在LHI颅内压升高时对高渗盐水的使用率低，且系统性研究较少。本研究分析17例LHI的患者，通过TCD监测MCA的血液动力学参数，观察HTS治疗对LHI患者MCA血流动力学参数的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2021年7月神经内科17例LHI住院患者作为研究对象，纳入标准：(1)发病时间24～72 h；(2)经头颅CT、或MRI确诊；(3)符合2017年中华医学会神经病学分会发布的LHI诊断标准[1]；(4)优势半球侧脑梗死患者格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)G≤9 分、非优势半球侧 GCS≤13 分；(5)未选择去骨瓣减压手术。排除标准：(1)合并严重的心肾功能不全及其他内科系统疾病；(2)选择了去骨瓣减压术。研究组17例LHI患者，男10例、女7例，年龄61～82岁。健康体检人群19例作为对照组，经头颅CT、或MRI未发现明显脑血管病、占位性病变、脑积水，无高颅压三主征(头痛、恶心/呕吐、视乳头水肿)，男11例、女8例，年龄63～79岁。TCD检查采用德国DWL型TCD诊断仪，2 MHz脉冲探头。

1.2 研究方法

研究组入院时及对照组体检时，采用德国DWL型TCD诊断仪检测MCA 4项血流动力学指标；研究组TCD监测后,给予3%NaCl溶液以 0.2 mL/(kg·h)输注，给药4 h后查血钠，连续治疗5 d；若血钠145～155 mmoL/L，再次TCD监测；若<145 mmol/L，再次予3%NaCl溶液以0.2 mL/(kg·h)递增、每2 h复测血钠，直到达到血钠145～155 mmol/L再次TCD监测。但注意每24 h血钠上升幅度不超过10 mmol/L。研究组患者仅监测健侧MCA的4项血流动力学指标，而对照组监测双侧MCA 的4项指标后取平均值。

1.3 观察指标

TCD监测MCA的4项血流动力学指标：收缩峰流速(systolic peak velocity，Vs)、舒张末期流速(diastolic velocity，Vd)、平均流速(mean velocity，Vm )和脉动指数(pulsatility index，PI)，Vm和PI数据采集取TCD诊断仪自动计算显示的参数，Vm=(Vs+Vd×2)/3，PI=(Vs-Vd)/Vm；同时对研究组患者进行GCS评分和神经功能缺损评分(NIHSS)评估疗效，并连续5 d复查血钠、血氯、血钾、肾功能，以了解并发症的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 MCA的 Vs、Vd、Vm和PI

研究组患者给药前MCA的4项参数与对照组体检时检测参数Vs比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而两组Vd、Vm和PI比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，其中PI差异最为明显(P<0.001)。表明LHI患者MCA的血流参数明显异常，可能提示LHI时ICP升高、脑血流速度减缓及脑血流量不足。见表1。

表1 研究组给药前和对照组MCA4项血流动力学指标的变化Tab.1 The comparison of MCA indexes between pre-administration study group and control

2.2 研究组患者给药前后MCA的4项指标

与给药前比较，给药后Vs有升高趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；而给药后Vd、Vm和PI较治疗前升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)，其中PI差异最为明显(P<0.001)。提示高渗盐水治疗可能减轻了ICP升高的情况，使脑血流速度有所恢复。见表2。

表2 研究组使用HTS前后MCA4项血流动力学指标的变化Tab.2 The comparison of MCA indexes before and after HTS in study

2.3 LHI患者GCS评分和NIHSS评分

1例LHI患者于治疗第3天出现脑疝，放弃治疗离院，退出后续研究；余下16例患者持续输注HTS,连续5 d的GCS评分和NIHSS评分有波动，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 研究组使用HTS前后GCS评分和NIHSS评分Tab.3 The comparison of GCS score and NIHSS score before and after HTS in study

2.4 并发症

连续5 d使用HTS后，2例(12.5%)LHI患者血钠155～160 mmol/L，3例(18.8%)发生低钾血症，6例(38%)发生高氯血症，无低钠血症和肾功能不全患者。

3 讨论

LHI主要为一侧MCA闭塞引起，梗死面积越大、水肿也越明显，颅高压、脑疝风险也相应增高。因此，降低ICP是维持足够全脑血流灌注并降低脑疝风险的关键措施，而早期识别ICP增高是前提。一直以来有创脑室监测是持续监测ICP的金标准，但因为有感染风险、费用昂贵、不易操作等原因，接受度低，临床推广不佳。ICP与脑血流动力学、平均动脉压(MAP)和脑灌注压(CPP)之间有着密切的关系，当CPP降低、ICP增高或者脑血管阻力增高时，脑血流量下降，从而导致脑血流灌注减少。TCD检测MCA的各项指标可以反映脑血流动学的变化[6]，其中Vs、Vd和Vm可以反映脑血流量，PI可以反映脑血管阻力、顺应性和弹性。正常情况下，当ICP增高导致CPP降低时，脑动脉可通过代偿性扩张，降低脑血管阻力以保持脑血流量相对稳定，但LHI患者，因为ICP明显升高且一侧MCA闭塞，脑血管自动调节机能明显受损，当超出其代偿范围时，脑血管阻力增加，血流速度变慢，脑血流量减少，表现为TCD的Vs、Vd、Vm均降低，而PI增高[7-8]。大脑半球前3/5主要由MCA和ACA供血，MCA及其分支血管供应了其中绝大部分区域，因此MCA的血流动力学改变更能反映大脑半球的实际血流情况，且MCA颅内走行恒定，易于监测，故本研究TCD监测以MCA作为观察对象。

本研究结果表明，与对照组比较，研究组在使用HTS前就出现了Vd、Vm降低，PI升高，其中以PI的改变最为显著(P<0.001)，提示LHI患者脑血管自动调节机能受损，脑血流量和CPP下降，血管阻力增加，提示LHI患者可能都出现了ICP增高。研究组予3%HTS持续输注后，Vd、Vm升高，PI降低，同样的以PI的改变最为显著(P<0.001)，提示3%HTS可有效改善脑血流量，降低血管阻力，与降低LHI患者的ICP有关。既往研究结果表明，PI与ICP呈正相关关系[9-12]，本组LHI患者在入院时的TCD检查中，PI就发生显著变化，但Vs的变化并不明显,因此临床中应以Vd、Vm，尤其是PI作为反映ICP主要的参考依据。

虽然甘露醇在临床应用时间长，但不良反应亦较多，致使越来越多的学者将目光聚焦在了HTS上，发现HTS降ICP效果显著，无论是在降幅还是持续时间上，均优于甘露醇[13]，甚至对颅高压危象和甘露醇抵抗的颅高压患者也能起到很好的效果[14-15]，认为在ICP增高的神经系统疾病中(包括脑疝)使用HTS是合理的[16]。2011年国外一项问卷调查结果显示，临床医师在治疗颅高压时，偏爱选择HTS或甘露醇的比例是54.9 ∶45.1[17]，但是在国内HTS的应用率远低于这个水平。本组病例中，有1例患者发生脑疝，亦未能进行GCS评分和NIHSS评分，这是由于LHI患者早期出现的意识障碍和神经功能缺损主要与病损部位和程度有关，这是HTS无法解决的，它的主要治疗靶点是梗死后的脑水肿和ICP增高，预防脑疝发生,使意识障碍和神经功能缺损不会明显恶化，有利于维持病情的稳定。研究中HTS使用期间未发现低钠血症和肾功能损害，不良反应主要为高钠、高氯，少数低钾。高钠是为了维持脱水降ICP目标的需要，观察期间所有患者均没有出现躁动、易激惹、呕吐以及肌肉颤动等高钠血症的临床表现。研究表明血钠>160 mmol/L时，与病死率增高相关，因此理想的血钠控制目标为145～155 mmol/L[1,16,18]，本研究中未出现血钠>160 mmol/L，2例>155 mmol/L者将HTS减量后均下降。

目前对于HTS使用的两大争议点是浓度和给药方式。浓度范围临床上有1.8%、3%、5%、7.5%、10%、23.4%，甚至更高，给药方式可以间歇推注和持续输注，目前均无统一标准。本研究选择3%的HTS，但需注意若3%HTS输注速度>30 mL/h时，也应从中心静脉导管给药。给药途径是HTS的一大限制因素，目前还没有足够的证据表明哪种给药方式更好，但有研究表明在达到目标渗透压方面，持续输注比间歇推注更为有效[16]。HTS使用的过程中需警惕血钠波动过大以后引起脑桥髓鞘中央溶解，因此每日血钠提升幅度应8～10 mmol/L，期间1～6 h监测1次血钠，这也是HTS另一个限制。

TCD通过检测脑血流动力学指标评估ICP的变化趋势，同时还能了解脑血流灌注情况，但由于临床患者不尽相同(颅内感染、颅脑损伤、脑血管病等)，建立定量数学模型所使用的参数和评估结果也各有不一[19-22]。因此，TCD指标与ICP之间的定量关系，尚需更多的研究来进一步明确。