沈含冰，赵海音**，陈剑华，陆云圻，潘令仪

(1.上海中医药大学附属龙华医院 针灸科，上海 200032；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心 精神科，上海 200030)

抗精神病药物引起的代谢综合征(metabolic syndrome，Mts)严重影响精神障碍患者治疗的依从性，使精神病人患糖尿病及心脑血管疾病的风险明显增加，而这也是导致精神病人的预期寿命比普通人群缩短的最主要原因[1]。有效治疗精神病患者脂代谢异常不仅增加患者治疗的依从性，还可大大减少精神病人患糖尿病及心脑血管疾病的风险，减轻其社会功能损害程度和改善预后[1]。目前除了二甲双胍配合生活干预疗法外，缺乏有效治疗抗精神病药物所致脂代谢异常的方案[1]。本课题组前期研究发现秦氏“头八针”除了可以治疗患者精神分裂症的临床症状之外，亦能同时改善抗精神病药物不良反应[2]。因此在前期工作的基础上，本研究以中西医结合诊疗方案为切入点，二甲双胍配合生活干预疗法结合针灸针刺治疗以形成更新、更优化的针药结合治疗方案(drug，acupuncture，and lifestyle intervention，DALI)，观察其治疗效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年4—11月住院治疗患者，纳入标准：(1)年龄18～70岁；(2)符合《精神障碍诊断和统计手册第5版》(diagnostic and statistical manual of mental disorder-V，DSM-V )诊断标准[3]，并以临床定式访谈(the structured clinical interview for DSM，SCID)为诊断工具进行精神分裂症患者的入组及正常对照组的筛查；(3)患者的中医辨证分型符合《中华人民共和国医药行业标准—中医病症诊断疗效标准》中“癫病”痰湿阻滞型；(4)血清甘油三酯(triglyceride，TG)含量>1.70 mmol/L；(5)通过问诊、参考住院病历实验室检查排除继发性精神分裂症者；(6)患者及患者监护人均签署知情同意书。排除标准：(1)严重不良事件或妊娠者；(2)病情加重；(3)依从性差；(4)患者或其监护人主动要求退出。共纳入痰湿阻滞型精神分裂症81例，分为DALI组和对照组，DALI组患者41例，男19例、女22例，年龄45～70岁、平均(62.20±5.47)岁，身高148～183 cm、平均(166.31±6.77)cm，病程6.5～30.0年、平均(16.94±6.89)年；对照组患者40例，男18例、女22例，年龄43～70岁、平均(61.68±8.38)岁，身高146～180 cm、平均(167.34±6.21)cm，病程6.5～33.0年、平均(19.50±7.18)年。2组患者性别、年龄、身高及病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者实施常规治疗方案，包括二甲双胍(1 000 mg/d，中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20023370)、奥氮平(20 mg/d，江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H20010799)、低脂饮食干预，共观察3个月。DALI组患者在对照组的基础上，同时以“秦氏头八针”针法的基础上增加双侧足三里、公孙、内关及丰隆穴进行治疗，取穴包括百会、印堂、头临泣、双侧风池、足三里、公孙、内关及双侧丰隆穴；患者仰卧位，准确定穴后常规消毒，以规格为0.25 mm×40 mm华佗牌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162270970)、刺穴得气，风池穴平补平泻1 min、留针30 min，其间每隔15 min行捻转手法1 min；对双侧风池穴、丰隆穴接G6805-2型低频脉冲仪(上海医用仪器厂生产)，连续波输出强度3档、频率1 Hz；针刺1次/2 d，3次/周，共观察3月。

1.3 观察指标

1.3.1阳性与阴性症状量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)、症候群积分量表[4]评价 采用PANSS和症候群积分量表评价治疗前(M0)和治疗第3个月(M3)2组患者精神分裂症各项症状的严重程度。PANSS内容包括总分、阴性症状、阳性症状及一般病理症状3个维度；症候群积分量表内容包括攻击危险性、反应缺乏症、思维障碍症状群、激活性症状群、偏执症状群、抑郁症状群及补充(攻击性)症状群等多个维度；以上量表各维度得分越低表示患者各项症状的严重程度越低。

1.3.2TG检测 分别于M0及治疗后第1个月(M1)、第2个月(M2)、M3时抽取2组患者清晨空腹静脉血3 mL，使用东芝全自动生化分析仪(TBA-120FR，日本东芝)进行检测。

1.3.3生理指标测量 脂代谢疗效评价参考《中国肥胖预防和控制蓝皮书》定义空腹TG、体质量、体质量指数(body mass index，BMI)、腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)、腰围(waist circumference，WC)及臀围(hip circumference，HC)降低即相关指标改善[5]。分别于M0、M1、M2及M3各时点由临床医师测量2组患者体质量、WC、HC和身高，并计算BMI(BMI=体质量/身高2)和WHR(WHR=WC/HC)；患者着单衣，采用同一体重秤于同一时间点测定体质量，精确至0.1 kg；采用同一软尺，患者取直立位，充分暴露腹部，并以髂嵴上缘为定位测量WC，精确至0.1 cm；同时，取患者臀部后侧最突出部位的水平围长，测量HC，精确至0.1 cm。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 PANSS积分与症候群积分

结果显示，2组患者M0时PANSS及症候群积分量表各维度得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；DALI组患者M3时PANSS总分、阴性症状、阳性症状、一般病理症状、反应缺乏症状群、偏执症状群及抑郁症状群得分均较对照组下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 DALI组与对照组患者PANSS及症候群量表评分Tab.1 Comparison of PANSS score and syndrome scale between DALI group and control

2.2 TG

结果显示，2组患者M0时血清TG值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与同时点对照组比较，DALI组患者M1、M2及M3时血清TG均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者M1时血清TG较M0时下降、差异有统计学意义(P<0.05)，但M2、M3时分别与M0时比较、差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 DALI组与对照组患者血清Tab.2 Comparison of TG between DALI group and control

2.3 体质量与BMI

结果显示，2组患者M0时体质量和BMI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；DALI组患者M1、M2、M3时体质量均较对照组降低(P<0.05)，BMI在M2、M3时下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 DALI组与对照组患者体质量和Tab.3 Comparison of body weight and BMI between DALI group and control

2.4 WC、HC及WHR

结果显示，2组患者M0时WC、HC及WHR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；DALI组患者M1、M2、M3时WC、WHR均较对照组降低，M2、M3时下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，但HC差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 DALI组与对照组患者WC、HC及Tab.4 Comparison of WC,HC,and WHR between DALI group and control

3 讨论

近年来研究发现精神分裂症患者中Mts的患病率明显高于普通人群，这与他们的遗传素质、抗精神病药物使用、饮食及生活方式等都有一定关系[6-10]。目前抗精神病药物仍是治疗精神分裂症的主要手段，然而非典型抗精神病药容易产生代谢紊乱不良反应[11]。药物产生的脂代谢异常导致一些临床并发症，从而严重影响患者的治疗依从性及其生存质量和预期寿命[12-13]。面对上述这些严峻的药物不良反应，临床上除了以二甲双胍为主要干预手段[14-15]，近年来也开始出现了一批以传统医学手段介入治疗的临床研究方案，例如中药汤剂、埋线及瑜伽等，也取得了较为理想的疗效[16-19]。

本课题组前期结果表明针灸除了能缓解精神病人本身的精神症状发作以外，一定程度还可以降低药物带来的相关副作用[2，20-21]。故本研究依然延续“头八针”为主要针刺方案，该针刺方案是已故全国名中医秦亮甫老先生的经验针法，方案中的百会穴乃百脉之会，有“三阳五会”之称，具清热开窍、健脑宁神、回阳升气及平肝熄风的作用；印堂穴为经外奇穴，具镇静安神、醒脑明目及宣通鼻窍的作用[2]；再加上少阳经中的风池穴、率谷穴、头临泣穴等八穴共用，可更好地促进头部各经脉气血流通，以改善患者精神症状的发作频率及程度[2]。有中医认为，肥胖的人群因脾失健运而形成痰湿阻滞[22]。在长期口服抗精神病药物后，患者也会出现“痰湿阻滞”的情况，临床中主要表现为体质量、腰腹围的增长和舌苔白腻、脉滑数等[23]。故本研究在“头八针”的基础上配合具有调节脾胃气血、运化降脂功效的经典穴位足三里、丰隆及内关[24-25]，共同形成了DALI方案中的中医针刺治疗部分。本研究结果可以和国内近年来以针灸治疗代谢异常的精神病患者的临床研究相互佐证[26-28]。精神分裂症虽然作为一种特殊临床疾病，然而患者对传统针刺的接受度和依从性也普遍较好。

研究结果显示，DALI组患者M1、M2、M3时血清TG、体质量、WC及WHR均较对照组降低(P<0.05)，M2、M3时BMI较对照组下降更明显(P<0.05)，这说明DALI方案除了能缓解精神分裂症患者部分症状的同时，也能降低患者空腹TG、WHR及BMI，揭示减轻体质量从一定程度上可以减轻患者口服抗精神病药物带来的代谢相关毒副作用，纠正部分中心型肥胖患者的体形。DALI方案是在传统治疗Mts药物二甲双胍及生活干预的基础上，增加了中医针灸的介入治疗。近年来有研究表明二甲双胍可以通过抑制核因子κB(nuclear factor κB，NF-κB)通路以减轻软脂酸诱导的血管内皮细胞炎性反应，降低软脂酸在细胞内引起的细胞粘附因子和趋化因子的表达，对细胞起到一定的保护作用[29]；针灸还可通过上调瘦素受体(leptin receptor，OB-Rb)的蛋白表达和增强瘦素(leptin)与OB-Rb的结合力，从而改善Leptin抵抗，达到控制食欲、减轻体质量、降低血脂、改善胰岛素抵抗及维持能量平衡的目的[30]。故从长远来看，DALI方案对于Mts患者心血管功能的保护和改善亦有值得期待。

综上所述，DALI不仅作为中西医结合治疗精神分裂症的一种新型绿色方案，同时拓展了临床治疗精神分裂症相关药物副作用的新思路、新模式，也为众多罹患Mts的精神分裂症患者带来了福音。