崔书平 薄瑞娟 刘 飞 曾博文

(陆军军医大学士官学校附属医院泌尿外科，河北省石家庄市 050041)

体外冲击波碎石术(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)是20世纪三大医疗新技术之一，因非侵入性和安全有效，无需麻醉(成人)，方便门诊开展，已在临床上得到广泛应用，可以作为绝大多数泌尿系结石的首选治疗方法[1]。但是ESWL治疗后如何使结石碎块尽快排出、排净，众多学者仍在不断探索中。近年来体外物理振动排石(external physical vibration lithecbole，EPVL)被认为是一种有效的“主动”排石方法，并开始在临床中应用[2-4]。本研究选取行ESWL治疗的240例上尿路结石患者，观察ESWL术后应用EPVL的临床有效性和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6～11月在我院泌尿外科门诊就诊，并于碎石中心行ESWL治疗的上尿路结石患者240例。纳入标准：(1)一般情况良好，经超声、CT等辅助检查确诊为上尿路结石，结石直径5～15 mm； (2)符合ESWL适应证，除泌尿系结石外无其他系统严重疾病，合并尿路感染者需控制感染后方可纳入；(3)同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)复治结石(已于外院或我院行一次或多次ESWL治疗)；(2)输尿管多发结石；(3)既往上尿路结石手术史、输尿管畸形以及重度肾积水；(4)合并严重心脑血管疾病；(5)孤立肾或肾功能不全，严重肥胖或骨骼畸形。将240例患者随机分为观察组和对照组，各120例。观察组男88例，女32例；年龄20～83(44.57±12.92)岁；BMI(25.05±2.98)kg/m2；输尿管结石89例，其中上段结石52例、中段结石14例、下段结石23例；肾结石31例，其中肾盂结石16例、肾上/中盏结石5例、肾下盏结石10例；结石直径5～15(9.25±2.33)mm。对照组男86例，女34例；年龄18～79(42.71±14.10)岁；BMI(24.76±3.21) kg/m2；输尿管结石88例(中上段结石53例、中段结石11例、下段结石24例)，肾结石32例(肾盂结石14例、肾上/中盏结石6例、肾下盏结石12例)；结石直径6～14(9.10±2.18)mm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 两组患者术前均常规化验血尿常规、肝肾功能、出凝血时间，行心电图、泌尿系超声或CT检查，合并肾绞痛患者酌情予对症止痛治疗，合并尿路感染者需控制感染。两组患者均给予ESWL治疗，冲击频率70次/min，开始治疗时采用低能量，依据结石粉碎情况和患者耐受程度逐渐增加能量级，冲击次数2 500～3 000次。

1.2.1 对照组 ESWL后给予常规排石治疗，包括大量饮水，保持每日尿量2 000 mL以上，适量活动，口服受体阻滞剂等。

1.2.2 观察组 ESWL后常规排石治疗的同时，即刻联合EPVL治疗。治疗前嘱患者大量饮水、憋尿，启动Friend-Ⅰ型体外物理振动排石机，肾结石患者于排石机上先取健侧卧位，对于肾盂结石和肾上/中盏结石者将排石机调为头高脚低位(30°～45°)，肾下盏结石者将排石机调为头低脚高位(30°～45°)，见图1。主、副振子放置于患侧肾区并启动(振动频率：主振子3 500次/min，副振子1 900次/min；振幅5 mm)，主、副振子前后协同作用下连续进行EPVL治疗6～8 min。然后嘱患者改变体位为俯卧位、仰卧位，每个体位再行EPVL治疗6～8 min，直至推动肾结石进入输尿管后调为头高脚低位。输尿管结石患者先取仰卧位于排石机上，取头高脚低位(30°～45°)，见图2。行超声检查了解输尿管结石的位置后，根据结石位置启动主、副振子(振动频率：主振子3 500次/min，副振子1 900次/min；振幅5 mm)，主、副振子前后协同作用下推动结石向输尿管远端运行，连续进行EPVL治疗6～8 min。然后嘱患者分别改变体位为健侧卧位、俯卧位，每个体位再行EPVL治疗6～8 min。待患者憋尿已达极限时嘱其排出尿液，过滤网收集结石标本。根据结石排出情况，半小时后重复上述排石过程1～2次，未见结石排出者于第2日、第3日分别再次行EPVL治疗。

图1 肾下盏结石EPVL (头低脚高位)

图2 输尿管结石EPVL (头高脚低位)

1.3 观察指标 观察两组患者当日结石排出情况，比较两组术后1周、2周、4周净石率以及术后并发症(肉眼血尿、发热、肾绞痛、输尿管石街)的发生率。术后净石率以复查泌尿系超声或者CT检查确定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验进行两组间均数的比较；计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，采用χ2检验进行两组间的比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 排石效果比较 观察组患者当日排石率显著高于对照组(P<0.05)；观察组术后1周、2周和4周净石率均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者排石效果比较 [n(%)]

2.2 术后并发症发生情况比较 观察组患者并发症发生率为43.33%，对照组为39.17%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.430，P=0.512)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨 论

近年来，泌尿系结石发病率逐年上升，给全球健康医疗体系带来了沉重的负担[5]。我国是世界上三大结石高发区之一，泌尿系结石患者占泌尿外科住院患者首位[6]。尽管目前上尿路结石可采用ESWL、输尿管镜(软/硬)碎石取石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜或开放手术等外科手段治疗，但是由于ESWL具有操作简便、定位准确、疗效确切、安全性高等优点，仍被国内外多家指南作为直径≤20 mm的肾盂及上/中盏结石和直径<10 mm的输尿管结石的首选治疗方法[6-7]。ESWL术后结石碎块需排出体外，通常采用大量饮水、适度运动、口服受体阻滞剂及中草药物、体位排石等常规措施进行排石治疗。这些措施旨在增加患者尿量或促进输尿管扩张、蠕动，以达到促进结石排出的目的，但有时效果不能令人满意。上尿路结石的残留可导致肾绞痛、血尿、尿路感染且反复发作，还可引起上尿路梗阻，结石梗阻近端输尿管扩张、肾盂积水，而长期积水可进一步导致肾功能损害。如何加快结石排出，变“被动”排石为“主动”排石一直是临床研究的重点。近年来，我国自主研发的物理振动排石系统开始在临床中得到应用，开启了主动排石的临床革新[8]。物理振动排石系统由可调节倾斜角度的床体和主、副振子组成，主振子可手持操作，副振子安装在床体基座，副振子提供水平简谐波产生横向加速度，通过离心作用使结石与腔体离隙，手持主振子提供轴向促推作用，超声实时监视下调整治疗床体倾斜角度和主、副振子位置，主、副振子协同触压患者肾、输尿管区域，高能物理振动由惯性引导，促使结石游离向下运动，沿腔体排出[9]。一项前瞻性、多中心研究证实EPVL能有效缓解输尿管结石引起的急性肾绞痛，起效迅速、效果良好[10]；而另一项研究则证实，EPVL联合口服受体阻滞剂可加速解除输尿管远端结石引起的梗阻[11]。

本研究结果显示，观察组患者在ESWL后采用EPVL辅助排石治疗，其当日排石率为65.83%，高于采取常规排石治疗的对照组的45.00%(P<0.05)；术后1周、2周、4周的净石率均明显高于采用常规方法排石的对照组(均P<0.05)，表明ESWL后采用EPVL治疗可获得更高的排石效率，可使更多的患者在短期内排净结石。文献[8]报道，EPVL治疗后并发症有血尿、腰腹部疼痛及眩晕等，但发生率较低。在本次研究中，两组患者术后血尿均较常见，但多在当日或第2日自行缓解，无持续的严重肉眼血尿发生，无需进一步应用止血药物治疗。观察组行EPVL治疗后，部分患者仅在主、副振子接触部位有瘙痒感，未见局部皮肤破损等发生。两组患者术后并发输尿管石街8例，由于碎石颗粒较小，均自行排出，未行进一步外科治疗。两组均无高热、脓毒血症、肾周血肿及其他肾脏损伤等严重并发症发生。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明EPVL治疗相对安全。本次研究中，两组共有22例肾下盏结石，由于肾下盏解剖位置低于肾盂输尿管开口，加之下盏结石受到自身重力因素影响，通常在ESWL后排出困难，临床上常采用倒立位、膝胸位等体位排石，给患者带来极大不便，同时增加颈椎疾病等发生风险，且部分患者不能耐受该体位而影响排石效果。本研究中我们对观察组中的10例肾下盏结石患者尝试采用EPVL治疗，均取得了满意的排石效果，说明EPVL能有效地辅助肾下盏结石碎块排出，这与文献报道一致[12-13]，但仍需要进行更大样本量、更进一步的深入研究。

综上所述，上尿路结石ESWL后采取EPVL辅助治疗，可以提高排石效率，使更多患者排净结石，从而减轻患者不适症状。其对人体影响小，具有安全、有效、经济等优点，是一种可行的“主动”排石治疗措施。但是，EPVL治疗机应用于临床时间尚短，其具体操作方法和技术步骤仍需进一步探索和规范，以取得更好的治疗效果。随着EPVL被纳入《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南(2019版)》[6]，其临床辅助排石的应用必将得到进一步推广。