张亿乐 何 洁 霍修好 黄鹏鹏 花向阳 沈 杰 宗 钢 王洪亮 汪宇阳 桑 杨

(安徽医科大学第二附属医院，1 神经外科，2 康复与运动医学科，3 党委研究生工作部，安徽省合肥市 230601)

随着医疗器械及技术的进步，外科手术逐渐呈现出内镜化的趋势，而在当前五年制临床医学本科教育体系下，学生本科三年级才开始接触传统外科基本技能训练，而且由于当前学生考研压力极大，相当数量学生在本科阶段的学习呈现外科基本技能掌握不扎实、实习期间实践锻炼少的特点。内镜手术技能以传统外科基本技能为根基，但在本科教学过程中很少有技能实践的机会。这种情况下学生进入住院医师规范化培训阶段后，在外科基本技能尚不扎实时便需要迅速掌握内镜手术技能，加之手术设备精密昂贵、操作复杂，对个人而言难以获得，因此训练效率不高，成长缓慢。本研究提出在住院医师规范化培训中引入简易内镜手术模型，期望通过该模型训练提高住院医师规范化培训医师(以下简称住培医师)内镜下吸血、止血[1]、骨质磨除等基本技能[2-3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2位神经外科主治医师(各项操作均只训练1次)和5位无神经内镜手术经验的神经外科住培医师(各项操作训练15次)参与训练，另邀请3位神经内镜专家作为教员。

1.2 方法

1.2.1 内镜设备的选择 根据本培训基地组织外科基本内镜手术技能训练的实际情况，对内镜设备提出如下要求：(1)具有一定的清晰度；(2)可单手握持； (3)可在单手握持时单手手动变焦；(4)可明确指示画面的正方向。根据以上要求选择深圳伟达飞AGM-100内窥镜作为训练用内镜，该内镜成像距离0～200 mm，放大倍率1～200倍，可单手握持、可指示画面正方向，且可兼容安卓、Windows和苹果系统，性价比高。

1.2.2 内镜下颅内血肿清除与止血模型的构建 内镜下颅内血肿清除与止血模型的简图见图1A。训练前，受训人员通过向模拟颅腔(图1A-1)内添加融化的模拟血(图1A-7)，等待模拟血(图1A-7)自然冷却凝固成块，再将输液器(图1A-9)连接至模拟血管(图1A-8)上，可模拟术中血管出血的现象，此时受训人员便可进行实践练习。先将内窥镜(图1A-4)探入模拟内镜通道(图1A-18)，通过显示屏(图1A-11)观察模拟颅腔内的情况，再打开负压吸引泵(图1A-15)，使吸引器(图1A-5)产生吸力，将模拟颅腔(图1A-1)内的模拟血液抽出，训练过程中可从废液瓶(图1A-13)表面的废液刻度指示(图1A-17)观察吸引出的模拟血液量，最后可打开双极电凝机(图1A-10)，使用双极电凝镊(图1A-3)利用高频电流的热效应，使模拟血管收缩止血，从而完成一次模拟手术。见图1。

图1 内镜下颅内血肿清除与止血模型的构建

1.2.3 内镜下骨质磨除模型的构建 将图1A中的模拟血(图1A-7)替换为鸡蛋并妥善固定，将电凝器(图1A-10)替换为高速磨钻，即完成模型改装，以蛋壳-蛋壳膜模拟鞍底-硬膜的解剖结构进行骨质磨除训练[4]。见图2。

图2 内镜下骨质磨除模型的构建

1.3 观察指标 依据客观结构化临床技能评估(objective structured assessment of technical skills，OSATS)准则，对两组医师受训前后的操作进行客观的评分[5]。本试验设计的具体评估内容主要包括完成时间、失误次数、完成质量和器械熟练度。各项按OSATS准则分为5个等级计分：5分表示可以高质量地完成血肿清除、止血以及“骨质”(蛋壳)磨除，操作过程顺畅，没有停顿，牵拉模拟血管或碰破蛋壳膜0～1次；4分表示可以较为顺利地完成血肿清除、止血以及“骨质”(蛋壳)磨除，操作时偶有停顿或牵拉模拟血管或碰破蛋壳膜2～3次；3分表示平均水平，血肿清除、止血以及“骨质”(蛋壳)磨除过程断断续续，牵拉模拟血管或碰破蛋壳膜4～5次；2分表示只能部分地完成血肿清除、止血以及“骨质”(蛋壳)磨除，牵拉模拟血管或碰破蛋壳膜6～10次；1 分表示不能完成血肿清除、止血以及“骨质”(蛋壳)磨除，牵拉模拟血管或碰破蛋壳膜11次以上。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差(x±s)描述，组内训练前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

住培医师组训练前后的OSATS各项评分均显著低于主治医师组(均P<0.05)。住培医师组训练后OSATS各项评分显著高于训练前(均P<0.05)；主治医师组训练前后各项评分差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组医师训练前后OSATS评分比较 (x±s，分)

3 讨 论

本研究以两个神经内镜手术训练模型为例，展示了如何应用简易内镜系统进行内镜手术基本技能规范化培训。从实训情况看，该系统可以较为真实地还原手术情境，同时具有易维护、成本低廉的优点，能够满足内镜手术训练的基本要求，可以有效解决基层医院、基层医生、基层学员训练设备不足的难题。

图1B、图1C为内镜下颅内血肿清除与止血模型实训测试现场的正侧位照片，从图中不难看出设备的整体结构简洁，不包含大型复杂零部件。图1D、图1E展示了操作过程中的镜下图像，从图中可看到直径1 mm的模拟血管得到清晰的显示，训练录像中出血、吸血、模拟血管收缩止血等过程的展示清楚，较为真实地还原了内镜下颅内血肿清除术的基本手术要点。

图2A、图2B展示了内镜下骨质磨除模型操作过程中的镜下图像，从图中可以较为清楚地观察到蛋壳和蛋壳膜的基本结构，训练录像中蛋壳磨除、蛋壳膜破裂、蛋壳膜蛋壳剥离等情境都可以得到较为清晰地呈现。

本研究中，通过训练的住培医师组各项评分均得到显著提高(均P<0.05)，这说明采用简易内镜模型进行神经内镜手术基本技能规范化培训具有一定的效果。主治医师组训练前后各项评分差异无统计学意义(均P>0.05)，说明这些训练科目尚不足以满足主治及以上医师的训练要求，该结果表明在未来专科医师内镜手术规范化培训过程中仍需进一步探索和制订符合主治及以上医师内镜手术规范化培训的计划、训练大纲以及评价方案。

本研究所采用的模型在效果上得到了参训医师的肯定，训练方案立足培训基地实际，具有比较强的可操作性，评价方法也较为客观且具有一定的区分度，但仍有改进之处，如吸引器模块和电凝器模块的轻量化改进，内镜模块显微镜化改进以兼顾内镜手术和显微手术的规范化培训，对鞍区-蝶窦的进一步模拟[6]，以及加装更多功能模块满足胸外[5，7-10]、普外[11-12]、耳鼻喉[13]等内镜手术科室训练需求等。另外，本研究的训练方案也有可进一步规范之处，如血肿清除与止血和骨质磨除的训练顺序，不同材料的模拟血肿、模拟血管以及不同产地、不同品种的禽蛋对训练效果的影响，其他内镜手术科室培训工作的组织开展以及配套体能训练的组织与评估等。

总的来说，本研究以神经内镜为例，应用简易内镜系统对住培医师进行了神经内镜基本手术技能的培训与评价。简易内镜系统从功能上可以切实提高住培医师神经内镜手术基本技能，满足内镜手术规范化培训的基本要求；从经济上可以为基层医院、基层医生、基层学员节省经费；从技术上解决了基层单位和个人训练设备从“无”到“有”的问题；从后勤保养上简化了操作和维护过程。