陈 勤 丁 毅 伍耀宏 钟鸣亮 刘 宁

(赣州市人民医院脊柱外科，江西省赣州市 341000)

骨盆不稳定性骨折多由高能量损伤所致，骨折初期存在严重的失血，易诱发休克、代谢性酸中毒、凝血功能障碍等，甚至死亡[1-2]。早期固定骨折端活动、控制出血是提高患者生存率的重要措施。骨盆外固定架固定术具有操作简便、创伤小、固定可靠等优点，是治疗骨盆不稳定性骨折的常用手段，能够早期稳定骨盆，改善血流动力学，有利于救治脏器损伤[3-4]。但该手术为闭合微创术式，常规方法植入Schanz螺钉有时易出现穿出内外板、位置错误等不良情况，同时术中需要反复多次实施C臂机透视，增加术者和患者的放射性照射量，引起不必要的损伤[5]。球尖技术不需特殊器械，能够准确、快速置钉，可大幅提高椎弓根钉植入的准确性，被广泛用于脊柱椎弓根钉植入。本研究分析球尖技术在骨盆外固定Schanz螺钉置钉中的应用价值，为临床治疗提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年12月至2020年12月就诊于我院的60例骨盆不稳定性骨折患者，按随机数字表法分为治疗组(30例)和对照组(30例)。治疗组男17例，女13例；年龄20～69(54.65±2.46)岁；Tile分型：B1型8例，B2型9例，B3型4例，C1型4例，C2型3例，C3型2例。对照组男18例，女12例；年龄21～68(54.78±2.53)岁；Tile分型：B1型6例，B2型11例，B3型3例，C1型3例，C2型4例，C3型3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：经MRI或CT检查确诊为骨盆不稳定性骨折；闭合性骨折；髂嵴附近无明显骨折；受伤至手术时间≤72 h；非急诊外固定手术；患者或家属签署知情同意书。排除标准：严重疾患；合并恶性肿瘤；肝、肾等重要脏器功能不全；严重心脑血管疾病；合并急慢性感染；凝血功能异常。

1.3 方法 两组患者均由同一组医生在全麻下实施外固定架固定治疗，伤后即刻至3 d内实施固定。术前复查X线片，针对骨盆垂直移位未纠正者，术中实施股骨髁上持续骨牵引复位，确认骶髂关节复位满意后，指导患者取仰卧位再实施骨盆外固定手术。用记号笔标记Schanz螺钉进针点，取髂前下棘、双侧髂前上棘上方2 cm、7 cm或其中邻近两点为进针点，标记双侧股动脉走行。依标记点做长约0.5～1 cm切口，钝性垂直分离软组织至骨皮质，避免牵拉或损伤周围血管与神经，若探查进针点偏离切口正下方，可将伤口适当延长，以减少对进针的影响及对软组织的挤压。治疗组使用球尖技术置钉，在切口进针点骨面放置带锯齿软组织保护套，经套筒用直径3.5 mm钻头钻开骨皮质，不扩孔，用球形探针制备Schanz螺钉进针通道，在髂嵴区进针时，进针方向与矢状面呈15°～20°并指向髋臼上方髂结节处；髂前下棘进针时，开路锥与矢状面呈约30°并指向髂后上、下棘。对球形探针施一定压力直至进针，深度为5～6 cm，完成开路后用克氏针依钉道周围探查通道内外板及底部是否完整，将直径4.0 mm或5.0 mm Schanz螺钉拧入。对照组使用常规植入法置钉，即用传统钻头制备钉道，以探针观察是否穿透皮质，随后拧入螺钉。

1.4 观察指标 (1)比较两组术中穿刺次数、置钉时间、螺钉穿透率、术后螺钉松动率；(2)比较两组术后并发症发生情况，包括术后钉道感染、神经血管损伤等；(3)比较两组术后骨盆复位情况。解剖复位，骨折残存移位0～1 mm为优；复位满意，骨折残存移位2～3 mm为良好；复位不满意，骨折残存移位>3 mm为差。骨盆复位优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件分析数据，用均数±标准差(x±s)表示计量资料，组间比较用t检验；以例数和百分率[n(%)]表示计数资料，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中穿刺次数、置钉时间比较 治疗组患者术中穿刺次数少于对照组，置钉时间短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中穿刺次数、置钉时间比较(x±s)

2.2 螺钉穿透率、术后螺钉松动率比较 治疗组、对照组患者术中置钉数均为120枚。治疗组螺钉穿透率、术后螺钉松动率均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者螺钉穿透率、术后螺钉松动率比较 [n(%)]

2.3 并发症发生率比较 治疗组患者术后并发症发生率为6.67%(2/30)，2例均为神经血管损伤；对照组术后并发症发生率为16.67%(5/30)，其中1例为钉道感染，4例为神经血管损伤，两组并发症发生率相比，差异无统计学意义(χ2=0.647，P=0.228)。

2.4 骨盆复位情况比较 两组患者骨盆复位优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者骨盆复位情况比较 [n(%)]

3 讨 论

骨盆外固定架固定术是治疗骨盆不稳定性骨折的常用手段，具有以下三点优势：(1)操作简单、创伤小，能在短期内完成手术操作，不会增加出血，也不会加重骨盆损伤；(2)能及时控制出血，缓解患者疼痛，有助于患者的复苏和搬运，以及对合并伤的进一步处理；(3)固定牢靠，可维持骨盆环境稳定，避免脏器进一步受损，且门诊即可拆除，无需二次手术取出装置[6-7]。但骨盆环损伤后会改变解剖位置，再加上软组织肿胀，外固定治疗时易出现Schanz螺钉置钉错误，需反复调整，易出现螺钉松动，影响固定效果[8]。

骨盆外固定置钉与椎弓根螺钉式置钉法存在多种相似之处，如置钉要求严格，螺钉置入部分均需完全包埋于骨质内；经皮质骨开口后置入螺钉，螺钉须与连接杆连接；依靠松质骨通道增加把持力，一次性完成置钉等[9]。本研究将椎弓根螺钉式置钉法用于骨盆外固定Schanz螺钉置钉，结果显示治疗组术中穿刺次数少于对照组，置钉时间短于对照组，螺钉穿透率、术后螺钉松动率均低于对照组(均P<0.05)；两组术后并发症发生率、骨盆复位优良率差异无统计学意义(均P>0.05)，提示球尖技术能够提高骨盆外固定Schanz螺钉置钉准确性，缩短置钉时间，减少术中穿刺次数，降低术后螺钉松动率。与传统置钉法相比，球尖技术置钉具有以下优势：(1)由可弹性弯曲的连接杆和球形尖端组成，球形尖端在遇到阻力时可弯曲的连接杆能够发生弯曲，改变力的传导方向，选择性地通过阻力更小的松质骨，减少因置钉方向、进针点偏差而导致周围脏器损伤[10]；(2)用带锯齿保护套筒可防止钻头滑动、软组织缠绕钻头，减少软组织损伤和术后钉道感染的发生；(3)开路锥直径较小，缓慢推进过程中可增加调整螺钉机会，降低因调整螺钉而发生的螺钉松动风险，还能避免术中反复实施透视明确螺钉位置，减少透视次数；(4)可根据骨折移位方向撑开或加压的不同需求，调整Schanz螺钉置入方向，加压时可偏髂嵴外缘处进钉并稍加大Schanz螺钉与矢状面夹角，使其指向髂骨内板，既利于加压，还能增加稳定性，防止螺钉松动。

综上所述，骨盆外固定架固定术中使用球尖技术置钉，能够提高Schanz螺钉置钉准确性，缩短置钉时间，减少术中穿刺次数，降低术后螺钉松动率，利于患者术后早期恢复。