阳晓波

(安仁县人民医院外二科，湖南省安仁县 423600)

Pilon骨折是临床上多发的一种骨折类型，主要累及患者胫骨下关节面。造成Pilon骨折的原因多是高能量暴力，以高处坠落伤和交通事故伤为主。复杂Pilon骨折患者的病情较为复杂，往往伴有严重软组织伤、关节明显移位，且干骺端粉碎程度比较高，部分患者还伴有腓骨骨折，因而该类型患者的临床治疗效果相对较差，术后并发症多[1]。目前，Pilon骨折的治疗主要以手术为主，早期多采取开放解剖复位内固定治疗，但是该术式软组织剥离较多，而且对骨折端血运有明显影响，使得钢板外露以及骨折延迟愈合等并发症增多[2]。近年来，胫骨远端双钢板与胫骨远端解剖锁定钢板内固定普遍应用于复杂Pilon骨折的治疗中，均取得了满意疗效[3]。本研究对胫骨远端解剖锁定钢板与胫骨远端双钢板治疗复杂Pilon骨折的近期疗效进行了对比分析。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年1月至2020年9月收治的68例复杂Pilon骨折患者作为研究对象，术前均经正侧位X线片、CT平扫以及三维重建等检查确诊。纳入标准：(1)单侧闭合性骨折；(2)凝血功能正常；(3)Ruedi-Allgower分型为Ⅱ型或者Ⅲ型[4]；(4)无手术禁忌证。排除标准：(1)踝关节曾受到重大损伤而不利于运动的患者；(2)病理性骨折患者；(3)伴有恶性肿瘤或者严重基础疾病者；(4)存在肾、心、肝等脏器功能严重障碍的患者；(5)急诊手术者。将入选的68例患者根据随机数字表法分为L组和D组，每组34例。L组男19例，女15例；年龄24～67(42.39±10.67)岁；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型26例；骨折原因：高处坠落伤11例，交通事故伤23例；合并腓骨骨折21例。D组男18例，女16例；年龄22～65(41.63±10.58)岁； Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型27例；骨折原因：高处坠落伤12例，交通事故伤22例；合并腓骨骨折23例。两组年龄、性别、Ruedi-Allgower分型、骨折原因等一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均签订书面知情同意协议。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 两组患者入院后均实施跟骨牵引，对踝关节半脱位加以纠正，并加压包扎，同时采取消肿措施。

1.2.2 L组 行胫骨远端解剖锁定钢板内固定术。予患者取仰卧体位，采取不间断硬膜外麻醉。对于合并腓骨骨折患者，于腓骨下端后外侧做长约3～5 cm切口，对腓骨进行解剖复位，以便于有效恢复腓骨长度，并予解剖钢板固定。然后根据患者关节面粉碎位置选取合适的手术入路，切口长约3～5 cm，注意胫骨切口和腓骨切口间的皮桥宽度不得少于7 cm，应充分暴露干骺端与胫骨关节面，将距骨顶作为模板，对关节面以及干骺端骨折进行复位，复位的顺序为由后向前和自外向内，复位达到预期之后用克氏针临时固定。对于并发骨缺损的患者，可植入人工骨、自体髂骨及异体骨，对关节面进行复位支撑。于C臂 X线机透视下复位满意之后，放置适当的胫骨远端外侧或内侧解剖型锁定钢板，再置入锁定螺钉，同时拔出克氏针。

1.2.3 D组 行胫骨远端双钢板内固定术。予患者取仰卧体位，采取不间断硬膜外麻醉。对于合并腓骨骨折患者处理方式同L组。然后在小腿远端前内侧做一个长约15～20 cm切口，应注意避免损伤切口下方的大隐静脉及胫前肌等组织，将骨折端全部暴露，切开关节囊，充分暴露踝关节，再将发生移位的骨折块逐个暴露，牵拉Chaput结节，暴露复位后方的Volkmann骨块。用克氏针和点状复位钳临时固定关节面骨块，植入人工骨、自体髂骨、异体骨，对关节面进行复位支撑。在关节面的骨折块整复稳定之后，再对胫骨干进行复位。置入合适的胫骨远端前外侧锁定加压钢板，而远端1排螺钉要置于关节面的上方。在胫骨远端内侧重建钢板加以固定。在手术过程中，借助C臂X线机详细察看骨折复位状况和钢板所放位置等。

1.2.4 术后处理 常规应用抗生素预防感染，并给予消肿处理。术后开展足趾伸屈训练，同时逐步加强踝关节锻炼。结合患者康复状况，术后4周开始进行下地扶拐走路，12周后开始逐步负重练习，循序渐进，以患者能耐受为宜。

1.3 观察指标 (1)对比两组患者的手术相关指标：术中出血量、手术时间、骨折痊愈时间。(2)术后1个月，参照Burwell-Charnley骨折复位放射学评分系统对患者骨折解剖复位情况进行评价[5]，分为解剖复位、复位可、复位差。(3)分别于术后6、12个月用踝关节Mazur评分标准评估患者的踝关节功能[6]，并以术后12个月两组患者的踝关节功能Mazur评分优良率评价疗效，满分为100分，得分愈高代表患者踝关节的功能恢复成效愈佳，其中≤64分为差，65～86分为尚可，87～92分为良好，93～100分为优秀，优良率=(优秀+良好)例数/总例数×100%。(4)记录两组患者术后切口感染、骨折移位、骨髓炎、创伤性关节炎以及螺钉松动或断裂等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 通过SPSS 20.0统计学软件处理相关数据，计量资料以均数±标准差(x±s)描述，组间比较行t检验；计数资料以例数(n)和百分率(%)描述，组间比较行χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 两组患者术中出血量、手术时间、骨折痊愈时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 骨折解剖复位情况比较 术后1个月，两组患者骨折解剖复位情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后1个月的骨折解剖复位情况比较 (n)

2.3 Mazur评分比较 术后6、12个月，两组患者踝关节功能Mazur评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后踝关节功能Mazur评分比较 (x±s，分)

2.4 临床疗效比较 术后12个月，两组患者临床疗效及优良率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后12个月的临床疗效比较 (n)

2.5 并发症情况比较 L组术后出现切口感染 1例，螺钉松动2例，并发症发生率为8.82%(3/34)；D组术后出现切口感染2例，创伤性关节炎1例，螺钉松动2例，并发症发生率为14.71%(5/34)。两组患者术后并发症发生率对比，差异无统计学意义(χ2=0.567，P>0.05)。

3 讨 论

复杂Pilon骨折患者的损伤机制以及临床表现复杂多样，增加了治疗方案的选择难度。对于复杂Pilon骨折患者，其治疗的最终目的为最大限度促进踝关节功能恢复，在成功固定骨折两端和恢复踝关节面的同时，减少对患肢皮肤血运的破坏，以及有效解决固定稳固与早期功能锻炼之间的矛盾[7]。目前，临床对于Pilon骨折较一致的观点为除了存在麻醉禁忌证患者，均给予内固定术治疗，以降低关节僵硬以及踝关节受力线成角等并发症发生率，促进患者踝关节功能早期康复，从而改善患者预后[8]。

随着骨科内固定技术的持续进步，有关手术的操作技巧持续改善，钢板内固定已是治疗Pilon骨折的主要方式，选取有效的骨折固定方式能够显著改善Pilon骨折预后。陈绍辉等[9]的研究显示，胫骨远端锁定加压钢板内固定对于Pilon骨折的治疗效果显著优于解剖型钢板内固定，且手术时间、术中出血量以及术后骨折痊愈时间均比解剖型钢板内固定好。本研究中，两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及术后1个月骨折解剖复位情况差异无统计学意义；术后6、12个月，两组踝关节功能Mazur评分差异无统计学意义；术后12个月，胫骨远端双钢板和胫骨远端解剖锁定钢板内固定对于复杂Pilon骨折的疗效相当(均P>0.05)，提示两种手术方案均是治疗复杂Pilon骨折的有效术式，均可有效改善患者踝关节功能。同时，胫骨远端解剖锁定钢板术后并发症发生率为8.82%，而胫骨远端双钢板为14.71%，但差异无统计学意义(P>0.05)，表明两种手术方案安全性亦相当。胫骨远端双钢板内固定疗法主要是借助螺钉交叉固定实现夹持碎骨折块的目的，且呈现立体交叉状，起到了有效固定以及支撑胫骨远端关节面的作用，从而保证固定稳定[10]。胫骨远端解剖锁定钢板内固定具有独特的锁定结构，其充分靠近胫骨远端关节面，在保证固定稳定的同时，亦可减少发生创伤性关节炎的风险[11]。

结合临床相关研究，胫骨远端解剖锁定钢板具有以下特点[12-14]：(1)解剖锁定钢板的螺钉与钢板能够进行锁定固定，使得钢板、螺钉、骨折块结合为一体，尤其是对于粉碎性骨折或者伴有严重骨质疏松者，可以增强钢板与骨折块的把持力；(2)解剖锁定钢板内固定支架功能减轻了对骨膜血运的破坏；(3)借助于解剖锁定钢板设计结构，通过螺钉形成的拉力，促进骨折复位。而胫骨远端双钢板具有以下特点[15-16]：(1)排钉设计对胫骨远端关节面提供了可靠的支撑，有效固定了骨折块，提高了关节面的稳定性；(2)恢复了下胫腓韧带的解剖位置，提高了踝关节稳定性；(3)双钢板起到了与内夹板相同的对挤效果，可以起到多层次的立体交叉固定，增强了骨折端稳定性；(4)螺钉交叉固定实现了对碎骨块的夹持作用，促进了骨折早期愈合。

综上所述，胫骨远端解剖锁定钢板与胫骨远端双钢板内固定均是治疗复杂Pilon骨折的有效术式，近期疗效以及安全性相当。临床可根据患者受伤原因、骨质疏松程度以及临床表现等具体情况选取相应的内固定方案进行治疗。但本次研究抽取的样本量较小，并且随访时间不长，在随后的研究中应扩大样本量进一步证实。