常博杰 高丽荣

(天津市宝坻区人民医院口腔科，天津市 301800)

颌骨骨折属于发生率较高的口腔颌面部骨折类型，一旦发生，将导致患者的咀嚼、语言、吞咽功能受损，并伴随面部外形畸形，严重影响患者的健康以及生活质量[1]。颌面部骨折由于解剖位置特殊，骨折类型复杂，治疗时间长，患者较痛苦，常规采用牙弓夹板与钛板进行固定的方法操作复杂，舒适性差，因此需要临床医师积极探讨更有效的治疗方案[2]。随着医学材料的发展，微型钛板在临床中已经有了较多应用，其具有生物相容性高、微型的优势，而颌间牵引钉属于可承受较大牵引力的钛质内固定材料[3]。近年来较多研究指出，微型钛板、颌间牵引钉在颌骨骨折的治疗中有较好作用[4-5]。基于此，本研究就常规牙弓夹板固定术与微型钛板内固定联合颌间牵引钉牵引方案的治疗效果进行对比分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年1月至2020年12月收治的颌骨骨折患者80例。纳入标准：(1)经CT、MRI检查确诊为颌骨骨折；(2)单发骨折；(3)认知功能正常，能够积极配合研究；(4)年龄18岁以上；(5)对本研究知情同意。排除标准：(1)合并其他骨折；(2)有手术、麻醉禁忌证；(3)有精神疾病史或无法正常沟通配合；(4)特殊生理时期；(5)合并严重脏器疾病；(6)不同意参与本研究。按照随机数表法将患者分为对照组与试验组，各40例。对照组男28例，女12例；年龄18～64(34.10±6.65)岁；骨折位置：上颌14例，下颌26例。试验组男27例，女13例；年龄19～65(33.85±6.47)岁；骨折位置：上颌15例，下颌25例。两组基线资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者入院后均常规行影像学检查。掌握骨折情况后，常规予抗感染、口腔清洁。两组手术均经鼻腔气管插管全麻。

1.2.1 对照组 采用牙弓夹板固定术治疗。先在局麻下根据影像学检查结果进行手法复位，再以牙弓夹板固定并配合使用无弹性的不锈钢丝结扎，对骨折不稳者配合使用钛板塑形后内固定。

1.2.2 试验组 采用植入式钛钉颌间牵引联合微型钛板内固定治疗。根据骨折情况于牙槽嵴上选择4～10个置入点，优先选择牙根尖下方或牙根之间位置，注意避开上颌窦以及下齿槽神经管。对钛钉植入位置进行消毒，无需做切口，以自攻型颌间牵引钉直接垂直旋入上下颌骨，深度控制为8～9 mm，并在口腔中留出3～4 mm用于牵引着力。经过钛钉的专用小孔穿过钢丝或弹性橡皮圈进行固定与牵引。如骨折松动无嵌顿，需恢复正中咬合关系，并使用弹性橡皮圈将上下颌对应的牵引钉结扎固定，恢复上下颌的解剖关系；如骨折断端嵌顿，切开复位后对好咬合关系，选择适宜微型钛板进行固定，一般上颌单枚即可，下颌骨折则使用两枚，尽可能与骨折线垂直放置钛板，提前塑形确保贴合骨面，再以钛钉固定。分层对位缝合创口，对口腔黏膜可进行间断褥式缝合。

1.2.3 术后处理 两组患者术后均常规采用抗生素抗感染治疗，体温恢复正常后维持用药2～3 d。术后予半流食，勤漱口，7～10 d即可拆线。术后定期复查口腔曲面断层X线片、螺旋CT三位重建片等，并指导患者进行康复训练。

1.3 观察指标 (1)两组临床疗效比较。疗效评估标准：显效为术后咬合关系良好、功能正常，骨折解剖复位、愈合良好，无感染、畸形等不良事件发生；有效为咬合关系与生理功能基本正常，伤口愈合良好，骨折未达解剖复位，伴轻微感染，但未见钛板外露；无效为未达到有效标准或病情加重。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(2)两组临床指标比较。主要指标包括手术时间、骨折愈合时间与不良事件发生率。常见不良事件包括延迟愈合、口腔感染、畸形愈合等。(3)两组颌面部功能比较。于术前、术后3个月分别从咀嚼功能、开口功能、颌面部状态三个方面评价[5]。咀嚼功能评分标准：正常(0分)、基本恢复且进食顺畅(1分)、咀嚼功能恢复50%但影响进食(2分)、进食困难(3分)。开口功能评分标准：正常(0分)、基本恢复但存在轻微疼痛(1分)、开口疼痛但可忍受(2分)、不能顺利开口(3分)。颌面部状态评分标准：对称无畸形(0分)、基本对称(1分)、轻微不对称但不畸形(2分)、畸形(3分)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验；计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 试验组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.2 临床指标比较 两组患者的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。试验组骨折愈合时间早于对照组，不良事件发生率低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床指标比较

2.3 颌面部功能比较 术前，两组患者咀嚼功能、开口功能、颌面部状态评分差异无统计学意义(均P>0.05)。术后3个月，两组患者上述评分均低于术前，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者颌面部功能比较 (x±s，分)

3 讨 论

颌骨骨折在临床治疗时需要以复位断端、恢复解剖结构及功能为基础治疗原则。在治疗时颌间牵引固定能够以结扎固定牙列的方式复位骨折并进行固定，通过制动调整咬合关系，促进口腔咀嚼、开口功能的恢复，改善颌面部状态[6]。牙弓夹板固定配合不锈钢丝结扎固定属于传统治疗颌骨骨折的方法，在临床中虽然有较多应用，但临床经验[7-8]证实其存在较多缺点：(1)牙弓夹板安置操作复杂，容易造成牙周组织的损伤；(2)带钩牙弓夹板以及钢丝的使用不利于后期进行口腔清洁，异物感明显；(3)操作复杂，在患者张口受限、深覆盖、牙列拥挤等情况下，结扎丝难以顺利通过；(4)结扎支持力不足，咬合关系不稳定，不利于后期骨折的愈合。而采用微型钛板内固定联合颌间牵引钉牵引方案进行治疗时，采用自攻螺钉，无需打孔，操作简单便捷，且安全性好，同时无需使用大量钢丝，减少了皮肤黏膜的损伤，对预防口腔感染有较好效果，也有利于后期口腔清洁的进行[9]。而钛质的螺钉组织相容性较好，能够承受较大的颌间牵引力，可减少牵引固定的松动[10]。且该方式不依赖牙体组织，操作均在唇颊侧进行，适应证更广。配合使用微型钛板进行固定，可进一步提高固定的牢靠性，且由于使用的钛板体积小，所以患者的舒适性更好[11]。

本次研究结果显示，试验组治疗总有效率为95.00%，低于对照组的75.00%(P<0.05)，提示联合使用植入式钛钉颌间牵引与微型钛板内固定治疗效果较好，有利于患者康复。黄少战[12]的研究中，观察组经颌间牵引联合微型钛板治疗后，治疗优良率为95.83%，高于对照组的83.33%(P<0.05)，佐证了该方案治疗颌骨骨折的优势。本研究在临床指标上，试验组骨折愈合时间、不良事件发生率分别为(1.12±0.35)个月、2.50%，短/低于对照组(均P<0.05)，说明该方案可促进骨折愈合，有利于减少不良事件的发生。考虑原因在于植入式钛钉颌间牵引治疗相较于传统牙弓夹板治疗对口腔组织的损伤更小，有利于后期清洁，且配合微型钛板，固定更为牢靠，生物相容性好，通过提高可靠的支持力，能够避免骨折移位、断裂，故可加快骨折断端的愈合，并减少并发症发生风险[13]。汪保等[14]对观察组行植入式钛钉颌间牵引并配合使用微型钛板进行内固定后，骨折愈合时间为(1.96±0.45)个月，短于对照组的(3.29±0.57)个月(P<0.05)，验证了该方案对促进患者康复的意义。在颌面部功能方面，本研究试验组术后咀嚼功能、开口功能以及颌面部状态评分分别为(0.31±0.10)分、(0.40±0.15)分、(0.38±0.13)分，均低于对照组(均P<0.05)，提示该方案有利于患者骨折后颌面部功能的恢复。这是因为采用的植入式钛钉、微型钛板体积小，联合应用可实现坚强固定，且不会影响患者正常功能。另外，钛质组织相容性好，不会导致排异反应，所以能够促进骨折愈合，加快颌面部功能的恢复。曾志梅等[15]的研究中，试验组患者在采用微型钛板与颌间牵引钉治疗后，咀嚼功能、开口功能、颌面部状态评分均低于对照组，与本次研究结果基本一致。但需要注意的是，在植入式钛钉颌间牵引操作的过程中，为了保障固定稳固，应该在合理选择植入位置的基础上，尽量垂直置入，防止偏离轴心，且在钻入时需要滴水进行降温，控制好转速，不可提拉，做到一次完成，尽量减少邻近组织的损伤。而在微型钛板固定时，塑形注意与颌骨形状的一致性，且不可过多剥离骨膜，确保后期血液循环能够迅速重建，以此为骨折断端的修复提供可靠的营养支持，进而促使骨折断端尽快愈合。

综上所述，对颌骨骨折患者采用植入式钛钉颌间牵引联合微型钛板内固定治疗效果优于传统牙弓夹板治疗方案，其能够有效加快患者的康复进程，促进颌面功能的恢复，术后不良事件少，术式安全性高，值得在临床中推广应用。