樊萍 李慧娟 邱伟 沈婷

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特征的免疫介导性疾病[1]。多起病于成年早期(20～30岁)，受损部位广泛，临床表现各异，患者可能会出现感觉障碍、躯体运动障碍、视力障碍等躯体症状及注意力、思维及记忆力下降、情绪障碍等认知心理表现，临床以高复发率、高致残率为主要特点[2]。目前尚无明确的治愈方案，其临床治疗以减轻症状、改善残疾程度为主[3]。由MS带来的躯体残疾及认知障碍极大程度影响着患者的生活质量，加之长期带病(平均病程约40年)及症状的复杂多样性，更使得MS全程规范化管理具有现实的必要性和重要性。除急性期需住院治疗，大部分患者均通过门诊进行治疗及管理[4]，随访是MS患者全程管理中至关重要的环节。随访管理涉及症状评估及控制、康复锻炼与脑健康生活方式指导，以及疾病修正治疗(DMT)用药监测与评估等诸多方面[5]。因临床症状各异、随访及监测内容繁多，MS患者往往需要往返于多个科室，就诊时间长、及时性较差，导致随访及监测不规律、治疗依从性差、自我管理不规范等诸多问题[4]。

在长期带病的情况下，如何提高临床管理的规范性及有效性，达到减轻症状、缩短病程、改善残疾程度及防治并发症的目的，是MS患者临床管理所面临的关键问题。为进一步规范MS患者的临床管理，作者医院神经内科自2019年3月起实施多学科整合预约制随访门诊工作模式，以新型的多学科协作方式助力MS患者管理，本文对相关经验进行交流报道。……