姜晓涵，焦召华，李志道

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市公安医院，天津 300042）

李志道，天津中医药大学教授、硕士研究生导师，曾任中国针灸学会腧穴分会副会长、天津市针灸学会常务理事。李教授行医五十余载，家学渊源，勤研精思，考证腧穴，探究针法，精研医典，校谬勘误，传承创新，行为世范。

针感虽不等同于“得气”，但可作为“得气”的判定指征，同时影响着针刺的疗效[1]。“驾驭针感法”是李志道教授总结多年实践经验，观察针刺效应及反应，结合腧穴局部解剖与经络基础理论，在不断沟通和试探的基础上创立的一种特殊的针刺疗法。笔者有幸师从李教授侍诊，钻之弥坚，攫其点滴，亟祈谅宥。

失眠，又称“不寐”，是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[2]。长期失眠易引发诸多慢性疾病，且许多意外事故的发生也与睡眠缺乏所导致思维能力衰退等问题密切相关。中医药疗法治疗失眠经多方证实临床疗效确切[3]，其中针刺治疗有调和气血阴阳的作用，能明显改善失眠患者的睡眠状况[4]。有研究表明，针刺反应越强，治疗效果越好；但治疗效果好，针刺反应却不一定强[5]。因此，李志道教授多年来尝试采用“驾驭针感法”治疗失眠，临床疗效颇验，今笔者撷粹于下，以飨同道。

1 “驾驭针感法”的操作要素

“驾驭针感法”并非是某种单一的针刺手法，而是在针灸治疗施术全程中，医者基于对病位深浅、病程长短、病情轻重和患者体质的综合考量，对刺法、留针、出针等诸多操作要素实时把控，配合辨证施治以提高疗效的方法。

1.1 选穴与刺法 李志道教授临证治疗失眠所取均为常用经验效穴，下文将以内关、神门、三阴交、太溪等主穴为例，阐述“驾驭针感法”的刺法中针刺角度与深度的确立原则。

1.1.1 内关 内关穴为手厥阴心包经之络穴，维系诸阴之经，有宁心安神、醒脑开窍、养血调脉之效。有研究表明，电刺激正中神经能够促使多种与睡眠-觉醒相关的神经递质的分泌水平趋于正常[6]。若进针稍偏向桡侧刺入0.2～0.3寸（同身寸，下同），可刺中位于桡侧腕屈肌腱深部的正中神经而产生麻木感；反之则针感较弱。

1.1.2 神门 神门穴为手少阴心经输穴、原穴，乃“心气出入之门户”，有补益心气、通调心脉的功效。有研究显示，针刺神门能促进脑内褪黑素、内啡肽、5-羟色胺（5-HT）等神经递质的释放，激活颞横回、壳核、下丘脑、海马等中枢系统，唤醒人体的睡眠机能[7-8]。若进针稍偏向尺侧刺入0.3～0.5寸，则易刺中尺侧腕屈肌腱内深层的尺神经或其手背支，使麻木放电感传至小指尖端。若按照传统手法刺入，可仅在局部存在较弱的酸胀感。

1.1.3 三阴交 三阴交穴为脾、肝、肾足三阴经之交会，可调三经之气，养血安神、育阴除烦，使阴血旺盛从而发挥其宁静抑制的作用，使阴可敛阳，不寐自愈。有实验证明，电刺激三阴交穴可影响谷氨酸、5-HT和γ-氨基丁酸等睡眠相关因子的含量，调节睡眠-觉醒中枢的活性[9]。在胫骨内后缘骨陷处与皮肤呈45°向后方斜刺0.5～1.0寸，可刺中胫骨后深层的胫神经，针感强烈时甚至可引起下肢抽动；若直刺可避免此效果。

1.1.4 太溪 太溪为足少阴肾经之原穴，气血所注之处，既补肾气又滋肾阴，使阴阳调和、心肾相交，即“化水之主，以制阳光”之法。因胫后动脉与胫后静脉并行于浅层，其更深处即是胫神经走行，刺之能够调节5-HT和去甲肾上腺素等神经递质的分泌，抑制皮质兴奋[10-11]，达到镇静安神的作用。临床操作时，在内踝后缘附近触摸到动脉搏动处进针0.2～0.3寸，即可刺中胫神经，麻木感放射至足底部；若求不引起强烈刺激则避开动脉搏动处即可。

临证治疗时再根据不同证型辨证施治，胆火上扰者加胆经四透（颔厌透悬颅、悬厘，曲鬓透率谷，率谷透天冲，天冲透浮白、头窍阴），痰火扰心者加双侧内庭、丰隆，心脾两虚者加双侧足三里、阴陵泉，心肾不交者加双侧郄门、太冲透涌泉，心胆气虚者加双侧丘墟、心俞、胆俞。

刺法中，准确取穴是针灸施术有效的前提。李教授师古不泥古，重视现代局部解剖与传统取穴定位的关系，强调发挥押手诊察揣穴、循按催气、辅助进出等作用，倡导“循按、劲推、重抠”由面及点的取穴方法[12]。针尖所刺激的组织结构不同，针感的性质亦会有所差别[13]。医者须对体表标志与所取腧穴的位置关系了然于胸，便可做到有的放矢，无须拘泥于刻板的角度与深度。根据笔者的随诊观察，即使进针部位出现偏差，李教授仍可通过经验及时对针刺方向与深度作出相应调整，进而产生预期的针感效果。

1.2 留针方式 李教授将留针的方式分为动留法与静留法两大类[14]。有时行强刺激手法后，即使不留针也可使针感遗留较长时间，即“遗留针感法”[15]，在此不作详述。

1.2.1 动留法 动留法是指在留针（约30 min）的过程中间断地行针，一般每10 min再行针1次，使针感强度始终略弱于初针之时。目的在于保证针感的强度并延长针感保留的时间。适用于某些疾病的急性发作阶段，如急性胆囊炎、急性腰扭伤、坐骨神经痛等。

1.2.2 静留法 静留法是指在留针（20 min到几十小时不等）过程中不行针。目的在于和缓地控制较弱针感保持的时间。适用于各种慢性病或体质虚弱不能忍受强刺激者，如神经衰弱、神经官能症、更年期综合征等。

1.3 出针方式 李教授认为，出针方式得当亦能显著提高疗效，进而提出了阳性出针法与阴性出针法[14]。

1.3.1 阳性出针法 阳性出针法是指出针时仍行强刺激手法，待患者出现的针感复如初针之时迅速出针，使患者在出针后仍觉有针留于肌体，保证针感遗留足够的时间与刺激强度。

1.3.2 阴性出针法 阴性出针法是指出针时手法轻巧柔缓，尽量不使患者产生任何强烈的针感刺激，消除针感遗留过强和过长的现象，避免对患者的日常生活和社会功能产生影响。

2 典型病案

“驾驭针感法”强调治疗时与患者的互动，依据患者的针感反馈与病情变化及时地作出调整。起初李志道教授在治疗失眠患者时，对穴位均以较强刺激施治，部分患者反映疗效欠佳，后改用弱针感法，症状反而得到改善[16]。但亦有予强针感法治疗方获显效者。

2.1 循经感传 患者女性，52岁，职工。既往失眠20余年，症见入睡困难，时睡时醒，醒后再难入睡，心悸多梦，精神欠佳，记忆力下降，咽干少津，潮热盗汗。舌质淡，苔薄白，脉细数。诊为不寐（心肾不交型）。5年前李志道教授曾用弱针感法为其治疗后效果显著，此次复行上法却未见好转。故改用强针感法，取穴百会、四神聪，双侧内关、神门、三阴交、太溪、太冲透涌泉等，百会向前平刺0.5～0.8寸并捻转至穴区强烈酸胀感为度、四神聪向百会穴方向透刺0.5～0.8寸并捻转至穴区强烈酸胀感为度、内关稍向桡侧斜刺0.2～0.3寸并行针至循经感传为宜、神门稍向尺侧斜刺0.3～0.5寸并行针至循经感传为宜、三阴交向后上方斜刺0.5～1.0寸并行针至循经感传为宜、太溪在内踝尖与跟腱之间动脉搏动处向上斜刺0.2～0.3寸并行针至循经感传为宜、太冲透涌泉至两穴均有强烈酸胀感为度，动留法20 min后阳性出针。效不更方，按此法治疗5次即愈。

按语：本案在针刺操作时，行针手法的幅度大、速度快，尽可能循经感传，采用动留法和阳性出针法，诸穴合用，调和阴阳，引火归元，加之强针感法导引经气，使心火下交于肾、肾水上济于心，从而恢复“水火既济”的生理状态，诸症自除。由于个体差异、疾病性质不同等因素，有时很难准确把握针感强弱和维持时间。若针感遗留过强或过久，易致阳气亢奋、阳不入阴。因此，素体阴虚或老年体弱患者，不宜使用本法。

2.2 局部酸胀 患者女性，20岁，学生。既往“神经衰弱症”多年，症见失眠多梦，寐中易醒，心慌心悸，胸闷气短，易怒易惊，纳谷乏味，周身酸软无力。舌淡红，苔薄微黄，脉濡数。诊为不寐（心脾两虚证）。取穴百会，双侧安眠、神门、内关、阴陵泉、足三里、三阴交等，中等刺激强度治疗。针刺之初患者即觉痛苦异常，出针后十几小时仍遗留较重针感，导致睡卧更加不安，躁扰易惊。由此证明上述治法不妥，随即改用常规针刺手法，以穴区局部轻微酸胀感为度，静留40min后阴性出针。按此法治疗15次而愈。

按语：本案在针刺操作时均采用常规针刺手法以避免刺中腧穴相应走行的神经、血管，行针手法轻、刺激量小，控制在仅穴区局部酸胀即可，采用静留法和阴性出针法，诸穴合用，理气健脾、宁心安神。患者反馈接受治疗时产生的轻微酸胀感令人身心舒畅，焦虑、紧张等不良情绪可以得到明显的缓解。针对失眠这类疾病，有时得气弱者反而效果显著[17-18]。

3 讨论

不同患者采用相同的刺法，可能会产生不同的针感；同一患者即使取穴相同，不同的针刺方向与深度也可体现不同的疗效，如分经得气[19]。得气是腧穴客观效应与患者主观感受的双重结合，不仅包括针感，更是描述了一种“针与经气相得”的状态。因此，“驾驭针感法”在针刺实践操作中，理当因时、因病、因人制宜，以求事半功倍。另一方面，得气亦有显性得气和隐性得气之分[20]，显性得气者可表现为循经感传，隐性得气则是施针部位并无强烈的感觉却仍有明显的疗效。

由此可见，医者不仅应注重施术的疗效，更须谨慎考虑患者自身的诉求，维系两者动态平衡才是治疗的最高目标，如此精推细敲出的最佳刺激量则针感或强或弱皆可谓“气至而有效”。应用强针感法关键在于如何维持疗效与患者主诉之间的平衡，应用弱针感法关键在于如何判断患者的病情进展与转归，其最终目的都在于减轻患者痛苦、缓解不良症状、提高患者的生活质量。