颜纯淳 ，毛逸斐 ，金妍 ，张永臣 ，贾红玲 ，王新陆

（1.山东中医药大学，济南 250355；2.山东中医药大学第二附属医院，济南 250001）

脂肪肝，全称脂肪性肝病，指一种因肝细胞内脂肪过度堆积所致的疾病[1]。中国超过4亿的肝病人群中半数为脂肪肝患者，脂肪肝已超越病毒性肝病成为中国的第一大慢性肝脏疾病[2]。其原因可归咎于当代中国人生活方式和饮食结构的改变，据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，当前营养过剩型疾病的发病率及病死率远大于营养不良型疾病[3]。脂肪肝不仅是肝脏疾病，而且是诸多全身代谢性疾病的中介，与高血压病、糖尿病等密切相关，严重威胁着人类健康[4]。王新陆教授综合当前疾病谱系改变的现状，整合传统中医理论的精华，结合自身临床实践的经验，提出了血浊理论，认为血浊与现代疾病的发生、发展以及预后有着极为密切的关系，为中医临床治疗高血压病、脑卒中、高血脂症、糖尿病、脂肪肝、高尿酸血症等现代生活方式疾病提供了思路[5]。近年来，本团队基于血浊理论探析了针灸治疗上述疾病的合理方案与化浊对穴[6-7]。化浊对穴指具备化浊作用并符合对穴理论的对穴，是针灸治疗血浊相关病症时的经验对穴[7]。笔者基于血浊理论结合临床实践，归纳针灸治疗气滞血瘀型脂肪肝的有效方剂与化浊对穴，以期为针药结合治疗气滞血瘀型脂肪肝提供借鉴。

1 病因病机

脂肪肝为西医病名，虽然中医并无“脂肪肝”这一病名，但是中医古籍中有许多与此病相关的理论探讨和临证经验[8]。《难经·第五十六难》就有“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈，令人发咳逆、痎疟，连岁不已”的记载。根据临床表现，本病 当 属 于 中医“肥 气 ”“肝积”“ 胁 痛 ”“ 痞 满 ”“ 积聚”“痰浊”等病范畴。本病多因过食肥甘厚味、过度饮酒、过伤情志、体虚久病，致痰浊凝滞、瘀血内阻、脾胃劳伤、湿热蕴结、气机不畅，最终导致气滞血瘀、痰浊湿热瘀结，阻滞于肝脏脉络而形成脂肪肝。因此，王新陆教授认为脂肪肝之病因有3点：一是饮食偏嗜肥甘酒醪，长期饱食，少劳过逸，浊邪入血；二因年老体衰，肾元虚衰，脾胃失运；三为五志、七情内伤，肝失疏泄[9]。脂肪肝的主要病机为脾失健运，血为浊污，由此导致机体精微物质的转输、利用与排泄不畅，血中浊邪脂膏积滞发为本病。

2 辨证施治

《灵枢·百病始生》云：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”基于血浊理论，结合脂肪肝的病因病机，不难发现脂肪肝后期均可发生气滞血瘀，因此气滞血瘀型为脂肪肝的常见证型与转归证型[5]。其主症有形体肥胖，胁肋胀痛或肋下痞满，伴胸脘满闷，头痛肢麻，健忘倦怠，皮肤油腻或有瘀斑，大便黏滞不爽；舌苔厚腻，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，舌下络脉青紫；脉弦滑或沉涩。气与血为构成人体和维持人体生命机能的重要精微物质，气滞血瘀是人体气血运行不畅的常见表现，可导致经络阻滞不通、脏腑功能失调、气血运行障碍，从而加重肝、脾、肾等脏腑的负担，加快浊邪入血的速度，导致浊脂在肝脏中堆积的恶性循环。因此对于气滞血瘀型脂肪肝的治疗，当基于血浊理论，从浊论治，以行气化浊汤为主要内服中药处方，配合相应化浊对穴以辨证施治。

2.1 行气化浊汤以化浊行气 行气化浊汤是王新陆教授在临床辨治血浊证化浊行血汤基础上再加郁金、香附而成。本方包含荷叶、决明子、焦山楂、酒大黄、制水蛭、赤芍、虎杖、路路通、菊苣、郁金、香附11味中药。

荷叶、决明子、焦山楂为君药。荷叶味苦，性平，能入肝、脾、胃经；其气味清新芬芳，能清热利湿、升清醒脾，故有升清降浊，利湿祛脂之功。生物碱类物质及黄酮类物质是荷叶的主要活性成分，具有调节血脂、减肥、抗动脉粥样硬化、抗氧化、抑菌及抗病毒等作用[10]。决明子味甘、苦、咸，性微寒，入肝、肾经；其气轻扬，能升能降，故既能清肝胆郁热以祛风明目，又能泻热降浊以润肠通便。决明子中含有蒽醌类、萘并-吡酮类、脂肪酸类及一些挥发性成分等物质，具有降压、降脂、抗氧化、抗衰老的作用[11]。焦山楂味酸、甘，性微温，入脾、胃、肝经；山楂味酸助胃，色红入血，故能健胃消食而消积浊，活血化瘀而除癥瘕。山楂的有效成分以黄酮类、多糖类、有机酸类和三萜类为主，具有降脂降压、促进消化、保护心脑血管的作用[12]。3味药性味平和，均属于药食同源品种，早在2002年就被纳入《既是食品又是药品的物品名单》，且均擅清化浊邪，能行血祛脂，而无耗阴伤血之忧，因此共为方中君药。

酒大黄、制水蛭、赤芍为臣药。酒大黄味苦，性寒，入胃、大肠、肝经；其气、味均厚，力壮善行，故能涤荡肠胃浊邪，清泻通身热毒，消散血分瘀滞。动物实验表明酒大黄可抑制动脉粥样硬化兔主动脉诱导型一氧化氮合酶及其mRNA的过度表达，减少血清一氧化氮的产生，从而起到降低血脂、延缓动脉粥样硬化进程的作用[13]。制水蛭味咸、苦，性平，入肝经；咸者入血、走血，苦者泄结，故能破血逐瘀，化浊行血。水蛭的主要化学成分水蛭素是已发现的最强的特异性凝血酶抑制剂，具有抗凝、抗栓、抗炎的作用，已广泛应用于因动脉粥样硬化所致心脑血管疾病的治疗中[14]。赤芍味苦，微寒，入肝经；其色赤能入血分以凉血热，散瘀血，清肝火，消痈肿，通经脉。赤芍的主要有效成分为具有保护心血管、保护肝脏、抗血栓、抗肿瘤、降血糖作用的萜类、黄酮、鞣质、挥发油、多糖等[15]。3味药共用为臣药，共奏行血逐瘀、清肝降浊之功。

虎杖、路路通、菊苣、郁金、香附为佐药。虎杖味酸、苦，性平，入肝、肾经；能祛风胜湿，利尿通淋，活血通经。虎杖的主要成分有虎杖苷、白藜芦醇、大黄素等，具有调脂、抗炎、抗血栓、抗氧化作用，其中虎杖苷可以有效降低高脂血症大鼠的血脂水平，改善肝脏脂肪病变[16]。路路通味苦、微涩，性平，入肝、胃经。路路通又名九孔子，其性通利如其名，能行气宽中、活血通络、利水消肿，助君药、臣药通达病所。药理学研究显示：路路通具有保肝消炎、抗肿瘤的作用[17]。菊苣味苦、咸，性凉，入肝、胆、胃经；其性清利，能疏肝利胆、健胃消食、利水消肿。菊苣所含的萜类、酚酸类、多糖类和黄酮类成分具有抑菌、降糖、保肝、调脂和降尿酸等作用[18]。郁金味辛、苦，性寒，入心、肺、肝、胆经；其性辛开苦降，芳香通达，为血中之气药，故能行气化瘀、化郁清心。郁金主要含有以倍半萜为主的挥发油类以及姜黄素类两种化学成分，两者都具有保肝、抗炎、抗肿瘤的作用[19]。香附味辛、微苦甘，入肝经；其性平无寒热偏胜，又擅理气疏肝，李时珍称其为“气病之总司，女科之主帅”。香附的主要成分有挥发油类、生物碱类、黄酮类和甾醇类等，具有降糖镇痛、抗菌消炎、促进肠道蠕动及抗肿瘤的作用[20]。5味药同为佐药，既增君药、臣药化浊之力，又兼理气活血之能。

以上11味药以化浊行血汤9味组方为基础，增加气分、血分均入的郁金、香附，既可化浊降脂，又能行气化瘀，故名行气化浊汤。

2.2 支沟-阳陵泉以疏通经络 经络通畅是维持脏腑正常生理功能的前提条件，选择同属少阳、同气相求的支沟与阳陵泉为伍，形成对穴，以达到疏通病变局部经络的作用。

2.2.1 穴性 支沟能通利三焦、清热泻火、舒筋通络、降逆通便，为手少阳三焦经之经穴。“支”同“肢”，即指上肢；“沟”为低洼狭长的水道，即沟渠之意；本穴在上肢前臂外侧尺骨与桡骨之间的缝隙处，本经之气由此循行而上，犹如上肢部的沟渠，支沟因此得名。针灸此穴可清热泻火、疏理三焦、和解少阳，对气滞血瘀型脂肪肝常见的胁肋痞满胀痛、肩背痛、黄疸等症状疗效较好。阳陵泉具疏肝利胆、利湿退黄、舒筋活络之性，为胆之下合穴，且为八会穴之筋会。“阳”即阴阳之阳，此处指人体外侧；“陵”即丘陵，此处指身体局部突起的部位；“泉”为水流汇聚涌出地面之处，此处指经气深聚之处；阳陵泉即指位于人体外侧骨性隆起下经气深聚之处的穴位。针灸此穴可清泻肝胆、舒筋利节，可用于治疗气滞血瘀型脂肪肝导致的胁肋痞满胀痛、黄疸、口苦欲呕等症状。

2.2.2 配伍分析 “经脉所过，主治所及”，支沟、阳陵泉两穴均为少阳经腧穴，手少阳三焦经“入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦”，足少阳胆经“合缺盆，以下胸中，贯膈，络肝，属胆”，其循行均到达肝部，故两者配伍可疏通经络，以治疗脂肪肝所致的胁肋部胀痛、积聚、痞满等症。《医学纲目·胁痛续法》云：“伤寒胁痛：支沟、阳陵泉。”《卧岩凌先生得效应穴针法赋》云：“胁下肋边疼刺阳陵而即止，应在支沟。”可见支沟与阳陵泉的配伍自古有之。《吕景山对穴》中，亦将此配伍归于“和表里调气血疏肝胆类”对穴之列，用于少阳病、慢性肝炎、胆囊炎、肋间神经痛、便秘、月经不调等疾病[21]。两穴上下相应，同气相求，共奏疏通经络、和解少阳之功。

2.2.3 机制探讨 韩红艳等[22]观察健康人针刺支沟穴前后脑内左、右侧旁中央小叶连接网络时变效应的差异，发现其可能是支沟治疗下肢运动与感觉及二便排泄障碍的中枢响应机制。李晓陵等[23]搜集针刺阳陵泉穴脑功能磁共振成像的研究，发现其可激活双侧颞上回、双侧中央前回、双侧眶回、右侧颞下回等特定脑区，从而起到疏肝利胆的作用。现有研究表明针刺化浊对穴支沟-阳陵泉可通过刺激相应脑区，从而疏通经络，达到通经化浊的作用。

2.3 太冲-合谷以调理脏腑 脏腑结构及其生理功能的正常运作是人体精气流转、形神一体的重要保障。选择同为原穴、共主五脏的合谷、太冲组成对穴，以起到调理五脏，安和六腑的作用。

2.3.1 穴性 太冲具有疏肝理气、平肝息风、泻热理血、通络止痛的作用，为足厥阴肝经输穴、原穴。“太”古作“大”，有至大至上之义；“冲”为冲要，重要通道的意思；因此太冲为肝脏原气居处之处，肝经经气循行的冲要所在。针灸本穴可调肝理气，通络活血，治疗相关脏腑经络疾病，对气滞血瘀所致的头痛、眩晕、中风、失眠、郁证、胁痛、痞满、胃痛、胃胀、呕逆、痛经、月经不调、疝气、下肢痿痹等症状均有较好作用。合谷能疏风解表、通经活络、清胃调肠，为手阳明大肠经原穴。“合”为合拢、结合、汇聚之义；“谷”指山谷、合谷等山洼无水处；本穴位于拇、食指掌骨间，虎口后肌肉隆起前的凹陷处，故名合谷。针灸本穴可清泻阳明，开窍醒神，疏风镇痛，对机体气滞血瘀所致的腹痛、肋痛、泄泻、便秘、呕吐、齿痛、中风面瘫、半身不遂、感冒发热等均有较好疗效。

2.3.2 配伍分析 明代徐凤《针灸大全·标幽赋》云：“十二原出于四关，太冲合谷是也。”明代杨继洲《针灸大成·经外奇穴》亦云：“四穴，即两合谷、两太冲穴是也。”太冲、合谷均为原穴，且两穴配伍被合称为“四关”。《灵枢·九针十二原》云：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，四关主治五脏。五脏有疾，当取之十二原。”可见太冲、合谷在调理脏腑病症的特殊治疗效果。吕景山先生所著《针灸对穴临床经验集》将此配伍归于“平肝息风通络止痛类”对穴之列，两穴一上一下，一脏一腑，一阴一阳，一升一降，相伍为用，可对诸多脏腑病证起到重要调节作用[24]。本病病位在肝脏，故可取合谷-太冲这组原穴调肝化浊以治之。

2.3.3 机制探讨 四关穴具有疏肝健脾、调和气血的功效，许建阳等[25]认为单刺合谷穴可激活枕叶和额叶，单刺太冲穴仅激活颞叶区域，同时针合谷、太冲可激活额叶和颞叶；同时针刺产生更广泛地激活各脑区的特定疗效，可能与脑血流及葡萄糖代谢再分布相关；这为太冲-合谷配伍治疗脏腑病证的中枢调节机制提供了有力依据。

2.4 天枢-膈俞以通调气血《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”气血对是维系人体生命活动的重要的物质基础。选用可以调理人体气机、血运的天枢、膈俞，以保证气机通畅，血运不息。

2.4.1 穴性 天枢可理气止痛、活血化瘀、利湿止泻，为足阳明胃经腧穴，大肠之募穴。“天”指天地，此处指人体的上半身与下半身，上半身为天，下半身为地；“枢”有枢机、枢纽的意思，即事物的关键或轴心；“天枢”与主持天际各星运行的北斗第一星同名，彼为天地之枢机，此为人体之枢机。针灸此穴可平衡人体气机之升降，对机体气机不畅所致的腹痛、胃痛、泄泻、便秘、痢疾、便血、腹胀肠鸣、月经不调、癥瘕积聚等症状疗效较好。膈俞可养血和营、活血化瘀、理气止痛，为足太阳膀胱经腧穴、八会穴之血会。“膈”即膈关，为现代解剖所言之横膈膜；“俞”同“输”或“腧”，有运输、转输的意思，此指脏腑经脉之气输注于背部的腧穴；“膈俞”可开通胸膈之关格痞塞，调理全身气血的运行故名。针灸此穴可活血理气，治疗与膈肌及血证相关病症，如呕吐、呃逆、咳嗽、饮食不下、吐血、衄血等。

2.4.2 配伍分析 《素问·至真要大论》云：“气血正平，长有天命。”气与血均为保证人体健康长寿所必须的基础。《素问·血气形志》云：“阳明常多气多血。”天枢既为足阳明胃经之腧穴，又为手阳明大肠腑之募穴，对人体气血具有整体调整的作用。《难经正义·卷三》云：“膈俞……在中焦之分，心俞下，肝俞上，心统血，肝藏血，能化精微而为血之地，故为血会。”血与气相互依存，互不可缺，调血亦可调气，调气亦可调血，故膈俞亦具有疏通气血的作用。两穴一在腹，一在背；一为阴，一为阳；可奏气血同调之功。本病证属气滞血瘀，故应用天枢-膈俞，从整体角度通调气血。

2.4.3 机制探讨 李紫明等[26]认为天枢主司气的升降出入，对脾胃升降、肝胆疏泄、胃肠传导、三焦通调及阴阳从引均具有影响。孙晶等[27]认为膈俞治疗血病当于其调节气血，营养机体组织器官，促进血液祛瘀生新的速度相关。陶晓雁等[28]认为针刺膈俞等穴可降低血液黏度，减少血栓形成，抑制血小板凝聚，改善血流动力，从而治疗糖尿病、高脂血症。可见天枢-膈俞对穴在调节机体气血中的作用。

3 典型病案

患者男性，38岁，2020年6月18日初诊。

患者因体质量增加伴右侧胁肋胀痛不适5个月余来诊。患者身高1.71 m，体质量79 kg，体重指数（BMI）27.0 kg/m2，自诉因新型冠状病毒肺炎疫情居家隔离，活动较少，饮食不节制，体质量逐步增加，总计较前增加12 kg。并伴有右侧胁肋部胀痛，烦闷易怒，纳多眠差，大便黏滞不畅，肌肤甲错，舌质黯，苔白，脉弦滑。腹部B超示：中度脂肪肝。西医诊断：肥胖、脂肪性肝病；中医诊断：胁痛，气滞血瘀证。治法：行气化浊，理气活血。采取针药结合治疗方法，中药应用王新陆教授经验方行气化浊汤加减，并辅以化浊对穴支沟-阳陵泉、合谷-太冲、天枢-膈俞，针刺结合刺血拔罐。

1）中药处方：路路通10 g，虎杖30 g，荷叶10 g，焦山楂 30 g，决明子 15 g，赤芍 15 g，酒大黄 6 g，菊苣 10 g，水蛭粉 3 g（冲服），郁金 9 g，香附 6 g，延胡索6 g，丹参6 g，皂荚6 g，水煎服，每日1剂，早晚温服。2）针刺治疗：仰卧位，取双侧支沟、阳陵泉、合谷、太冲、天枢，每周2次，每次20 min。3）拔罐：仰卧位，取双侧天枢穴，采用玻璃火罐，将乙醇棉球点燃后在罐体内转2～3圈，快速吸拔到腧穴上，留罐3～5 min，每周1次。4）刺络放血加拔罐：俯卧位，取双侧膈俞穴，常规消毒，刺手持一次性采血针对准膈俞快速点刺3下，令微微出血；然后一手用镊子持蘸有95%乙醇的棉球，另一手持罐，将乙醇棉球点燃后在罐体内转2～3圈，快速吸拔到腧穴上，留罐3～5 min，放出2～3 mL瘀血，每周1次。嘱其保持清淡饮食，心情舒畅，坚持适当运动。

治疗2个月后，睡眠改善，偶发右侧胁肋部胀痛，体质量减轻6 kg，BMI 25.0 kg/m2。2020年8月17日于山东省千佛山医院健康管理中心体检腹部B超示：肝脏大小形态正常，肝实质回声均质，肝内血管纹理清晰，肝内胆管未见明显扩张。丙氨酸氨基转移酶（ALT）49 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）52 U/L、总胆红素（TBIL）23.4 μmol/L。效不更方。

再治疗2个月，右侧胁肋部无胀痛，体质量再减5 kg，BMI 23.3 kg/m2。2020年10月17日于山东中医药大学附属医院腹部B超示：肝脏大小形态正常，肝实质回声均质，肝内血管纹理清晰，门静脉及胆总管不宽。ALT、AST、TBIL等各项指标正常。

按语：患者纳多动少，血瘀气滞，体内膏脂代谢不畅，瘀滞为浊，浊邪沉积于肝脏，故致胁肋胀痛。治疗当以行气化浊、理气活血为原则。施行气化浊汤以化浊行气，辅延胡索、丹参、皂荚以理气活血散结；针刺支沟-阳陵泉以疏通经络、太冲-合谷以调理脏腑、天枢-膈俞以通调气血。针药结合，共同达到化浊行气、理气活血的目的。

4 小结

血浊理论是基于当代临床实践的中医理论，在现代疾病的防治中可以发挥重要作用[4]。气滞血瘀型为脂肪肝的常见证型与转归证型，一般病情较重，局部及全身症状较多，影响患者生活质量。在血浊理论指导下制定的针药结合治疗气滞血瘀型脂肪肝临床方案，治疗方法上多措并举，结合了中药、针刺、刺血、拔罐等多种方法；对穴配伍上穴精力宏，体现了上下配伍、前后配伍、同名经配伍、俞募穴配伍等选穴特征；治疗原则上契合辨证，构成了行气化浊、疏通经络、调理脏腑、通调气血的有效组合。上述方案为气滞血瘀型脂肪肝的治疗提供了一种新的思路与方法。