于 民，于 军，侯蕾蕾，侯 敏

（菏泽市疾病预防控制中心，山东 菏泽274000）

偶合症（Coincidental illness，CI）是指受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或前驱期，或某种疾病的隐匿期，接种后偶合发病或诱发或加重原有疾病。2021年2月6日，菏泽市开发区某预防接种门诊报告1 例接种乙肝疫苗后发生血小板减少症的病例。菏泽市预防接种异常反应(Adverse events fol⁃lowing immunization，AEFI)调查诊断专家组调查诊断，认定该病例与接种乙肝疫苗无因果关联，不属于疫苗接种异常反应(Rare vaccine reaction，RVR)，而属于偶合症。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源AEFI 个案调查表、调查报告、预防接种证、出生病历、门诊病历、住院病历等就诊资料，接种单位及接种人员资质证书，疫苗生产企业资质和产品质量合格证明等。

1.2 调查方法 成立AEFI 调查诊断专家组，专家组成员包括内科、传染科、儿科、流行病学等方面专家。采取现场调查和资料收集相结合的方法，先后收集受种方、接种单位和相关人员、疫苗及生产企业资料等。

2 结果

2.1 基本情况 患儿，男，2019 年10 月12 日出生，母孕期正常，患儿系第3胎，第3产，足月剖宫产(疤痕子宫)，胎膜早破，出生体重2.9 kg，生后无窒息，新生儿血筛示氨基酸代谢异常，已于当地医院复查结果未见。既往体健，否认传染病史及接触史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史、无长期服药史,已接种乙型肝炎疫苗2 剂次、卡介苗1 剂次；父母身体健康非近亲婚配，有一兄一姐，体健。否认家族遗传病史及家族传染病史。

2.2 接种情况2019 年11 月29 日10 时55 分，家长携男童至预防接种门诊接种第2剂次乙肝疫苗，经预检后无接种禁忌，家长在《预防接种询问告知书》上签字，接种人员经“三查七对一验证”，于儿童右上臂三角肌处肌内注射重组乙肝疫苗（酿酒酵母）（生产企业：深圳康泰生物制品股份有限公司，批号：C201802034，有效期20210216）0.5 mL。注射器为山东省统一采购、集中下发的0.5 mL 一次性自毁注射器（生产企业：山东淄博山川医用器械有限公司，批号20180308，有效期20211002）。接种疫苗后观察30分钟无异常情况，家长带孩子离开接种门诊。

使用的乙肝疫苗为国家免疫规划一类疫苗，逐级供应，冷链运输储存。此预防接种门诊同批次乙肝疫苗共领取360支，截至该儿童共计接种97人，无其它类似情况报告。

2.3 发病及诊疗情况 男童于2019年11月29日10时55分接种乙肝疫苗，观察半小时后离开，当日下午13时发现面部少许暗色斑点，足底发紫；2019年12月1日前往菏泽市立医院就诊，并于当日入住该院儿科，查体全身皮肤散在出血点，右手臂有瘀斑；辅助检查血液分析:白细胞数11.56×109/L↑，红细胞数2.84×1012/L↓,中性粒细胞百分比18.90%↓，淋巴细胞百分比67.00%↑，血小板计数为0×109/L↓，淋巴细胞绝对值7.75×109/L↑，初步诊断：血小板减少性紫癜。患儿入院后给予止血药物、丙种球蛋白及甲强龙治疗。12月3日患儿家长认为应用丙种球蛋白及甲强龙后血小板上升不理想(血小板:14×109/L)，血红蛋白低于正常值(血红蛋白：86 g/L)，中性粒细胞进行性下降，要求转上级医院治疗。患儿于2019 年12 月3日出院，出院诊断:全血细胞减少原因待查。

患儿2019年12月3日在山东大学齐鲁儿童医院济南市儿童医院就诊,病历记录主诉为“发现皮肤出血点4 天”,现病史有“患者于4 天前注射乙肝疫苗后穿刺部位皮肤出血不易止血，之后发现面部及躯干部、四肢皮肤出血点”，诊断为“全血细胞减少”入院治疗。诊疗经过:入院后完善检查：辅助性T 细胞26.05%↓,细胞毒性T细胞50.35%↑,比值0.52↓;生化示乳酸脱氢酶361 U/L↑,羟丁酸脱氢酶279U/L↑,谷草转氨酶45 U/L↑,总胆红素40.4 μmo1/L↑,直接胆红素10.9 mol/L↑;免疫球蛋白G13.7 g/L↑,免疫球蛋白A 0.386 g/ L↑；血细胞:红细胞2.57×1012/L↓,血红蛋白84.00 g/ L↓,血小板46.00×109/L↓,淋巴细胞计数5.93×109/L↑,中性粒细胞计数0.52×109/L↓,C反应蛋白<0.50 mg/L;网织红细胞计数0.1668×1012/L↑；EB 病毒抗体:EB 病毒衣壳抗原IgG 抗体198 U/mL↑,EB 病毒核抗原IgG 抗体>600 U/mL↑;颅内CT 符合颅内多发出血CT 表现，脑外液腔隙较宽；行骨髓细胞学检查示骨髓增生明显活跃，全片见巨核细胞1320 个，粒系:红系0.69:1。考虑：（1）血小板减少症。（2）营养性混合性贫血。（3）Evans 综合征待排。协和华美EMA检测结果红细胞E5,M的MFI减弱百分比为19.00%↑。入院后给予免疫球蛋白(5g)、维生素K1、酚磺乙胺等治疗，血小板逐渐升至正常;粒细胞逐渐提升。复查血常规:白细胞11.16×109/L↑,红细胞2.49×1012/L↓,血红蛋白78.00 g/L↓,血小板157.00×109/L,淋巴细胞比率86.00%↑,中性粒细胞比率4.70%↓,淋巴细胞计数9.60×109/L↑,中性粒细胞计数0.52×109/L↓,C 反应蛋白＜0.499 mg/L。患儿一般情况可，无活动性出血表现，全身皮肤未见新发出血点，好转出院。出院诊断:血小板减少症。

3 讨论

接种乙肝疫苗是预防乙肝最经济有效的手段[1-2]。本次使用的重组乙肝疫苗（酿酒酵母）属于一类疫苗，政府统一采购，按省、市、县、乡逐级供应、全程冷链；疫苗有合格证明；接种单位和接种人员具有预防接种资质，按规范接种；全市同一时期接种同批号疫苗除患儿患正细胞性贫血及血小板减少症外，无其他类似病例，因此排除接种事故、疫苗质量事故。重组乙肝疫苗（酿酒酵母）属于基因工程疫苗，接种后可刺激机体产生特异性保护抗体，相对比较安全。陈成连等[3]的分析结果显示，接种乙肝疫苗后，一般反应的发生率为2.09/10万剂次，异常反应的发生率为1.83/10万剂次，偶合症的发生率为0.87/10万剂次；临床诊断以发热、红肿、硬结为主，发生率为2.18/10 万；过敏性皮疹的发生率为1.13/10万。蔡晓新等[4]的研究也发现，接种乙肝疫苗后发生的AEFI主要为一般反应，异常反应的发生率较低，且主要为过敏性皮疹。同时，有报道指出，乙肝疫苗的安全性良好[5-8]。

血小板减少症是指外周血血小板数量异常减少，低于100×109/L。临床上，血小板减少症可由血小板生成不足、血小板破坏过多[9-10]或血小板分布异常引起。从全国的疫苗疑似预防接种异常反应数据分析，没有乙肝疫苗接种与血小板减少症有因果关系的案例报道。从患儿的临床表现及治疗效果分析，血小板减少症临床诊断成立，可排除预防接种心因性反应。根据患儿在山东大学齐鲁儿童医院济南市儿童医院病历记录，现病史有“患者于4 天前注射乙肝疫苗后穿刺部位皮肤出血不易止血，之后发现面部及躯干部、四肢皮肤出血点”，以及“新生儿血筛示氨基酸代谢异常”，说明在接种疫苗前期，患儿已处于亚健康状态；从患儿先后两次医院病历资料分析，无临床证据证明与疫苗接种有关，患儿所患的血小板减少症表现只是与接种疫苗在时间上有偶合，无因果关系。

综上所述，预防接种门诊工作人员应严格掌握疫苗接种的适应证和禁忌证，对家长做好宣教，接种前应认真做好询问和查体，接种过程中严格执行“三查七对一验证”。在确保接种安全的前提下，提高疫苗接种率，以减低疫苗可预防疾病的发病率。