丁凤锋，孟德莉，王瑛，张建海，夏海江

（绍兴文理学院附属医院，浙江 绍兴 312000）

射血分数（LVEF）降低（＜40%）的心力衰竭（HFrEF）具有更高的再住院率和死亡率[1]。沙库巴曲缬沙坦（商品名：诺欣妥）作为近年来备受关注的血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），可降低20%心血管疾病再住院及死亡风险，美国心脏病学会和心脏学会（ACC/AHA）已将其作为HFrEF患者的I类推荐药物[2-3]。目前，关于心脏超声对沙库巴曲缬沙坦治疗HFrEF疗效评估价值的研究较少。本研究探讨沙库巴曲缬沙坦对射血分数降低的老年心力衰竭患者心脏结构和功能的改善作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1-12月本院60例老年HFrEF患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合中华医学会心血管病学分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]中的诊断标准，LEVF＜40%；（2）年龄 60-75 岁，纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ-Ⅳ级；（3）排除先天性心脏疾病、瓣膜疾病、严重感染或肝肾功能不全者。60例中男33例，女27例；年龄 60-75 岁，平均（68.1±4.6）岁；NYHA 分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级27例，Ⅳ级15例；病程1.0～10.9年，平均（5.2±1.3）年。60例按随机数字表法分为常规组和沙库巴曲缬沙坦组，每组30例。两组性别、年龄、心衰病程及心功能分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究经本院医学伦理委员会审批通过且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 按照 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]，常规组静脉滴注卡托普利 6.25mg，3 次/d；氯沙坦 25～50mg，1次/d； 呋塞米 20～40mg，1次/d；酒石酸美托洛尔 6.25mg，2～3次/d；螺内酯 10～20mg，1次/d；沙库巴曲缬沙坦组在上述基础上口服沙库巴曲缬沙坦（商品名：诺欣妥，国药准字J20190002），初始剂量50mg/次，2次/d，每周增加25mg，根据患者血压、身体耐受程度逐步增加至200mg/次，2次/d并维持。两组连续治疗6个月后评价疗效。

1.3 观察指标 （1）心功能。应用飞利浦EPI Q5型彩色心脏超声诊断仪，选择标准胸骨旁长轴切面，记录左心室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左心房内径（LAD）、左心室后壁厚度（LVPWT）、二尖瓣舒张早、晚期血流峰值速度比值（E/A）等超声心动图各项参数数据，并根据双平面Simpson法计算左心室射血分数（LVEF）。参照欧洲心脏病学会（ESC）提出的评分标准[5]计算心力衰竭超声指数（HFEI），具体评分指标包括肺动脉压、左心房室重构、左心室收缩功能、左心室充盈及瓣膜因素等。治疗前及治疗后6个月后各评估1次。（2）采用Cobase电化学发光法分析仪（德国罗氏）及其配套试剂盒测定治疗前后血浆N末端B型利钠肽前体（NT-pro BNP）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计量资料用（±s）表示，符合正态分布的计量资料采用配对或成组样本t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

心功能与NT-pro BNP 治疗前，两组心脏超声的主要心功能指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后6个月，沙库巴曲缬沙坦组LVESD、LVEDD、LAD、LVPWT 均降低， 而 E/A、LVEF 均升高，且除LVPWT外，上述其余指标均显著优于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前，两组HFEI、血浆NT-pro BNP水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后 6 个月，两组 HFEI、血浆NT-pro BNP水平均下降，且沙库巴曲缬沙坦组低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后心脏超声指标与NT-pro BNP比较（±s）

表2 两组治疗前后心脏超声指标与NT-pro BNP比较（±s）

组别 n 时间 LVEDD（mm） LVESD（mm） LAD（mm） LVPWT（mm）沙库巴曲缬沙坦组 30治疗前 68.99±6.68 42.51±3.53 47.51±3.41 9.11±1.52治疗后 56.76±4.59*△ 35.74±1.72*△ 41.74±2.44*△ 8.76±0.84*常规组 30治疗前 70.05±6.11 43.15±3.72 48.44±3.80 9.25±1.45治疗后 62.30±5.33* 37.38±2.07* 45.26±3.37* 9.09±1.08

续表2

3 讨论

《中国心血管病报告2018》[6]指出，我国心力衰竭患者有450万，其中约50%为HFrEF患者，其病因与治疗愈发受到临床重视。随着研究的不断深入，HFrEF被视为一种多病因的异质综合征，始于心肌细胞缺血、再灌注损伤、中毒或感染等因素所致的心肌细胞凋亡和功能减退，表现为心室重构、左心室收缩力降低、外周阻力增加，进而造成心输出量下降[7]。抗心衰药物在HFrEF的治疗中占主导地位，沙库巴曲缬沙坦的问世为心衰的治疗带来突破性进展，因其阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体与抑制脑啡肽酶的双重作用靶点优势，可有效延缓心肌重构进展，降低心衰病死率，但其能使老年HFrEF患者在多大程度上获益仍缺乏足够的研究。本文结果提示，沙库巴曲缬沙坦组治疗后6个月，LVESD、LVEDD、LAD、LVPWT 均降低， 而 LVEF、E/A 均升高，优于常规组（P<0.05），与 Solomon 等[8]研究结果一致。由此可见，沙库巴曲缬沙坦可进一步促进老年HFrEF患者心室重构的逆转。

LVEF是左心室心力衰竭的主要诊断及评估指标，LVESD、LVEDD、LAD、LVPWT、E/A 等也被用来判断心力衰竭病情状况。研究认为，单一的左心室充盈指标等心脏结构或LVEF与临床相关性有待提高，难以准确、全面地反映HFrEF患者的心脏功能[9]。近年来发现，心脏超声通过HFEI可有效评估心功能，HFEI涵盖肺动脉压、左心房室重构、左心室收缩功能、左心室充盈及瓣膜因素等多项指标，与临床疗效及预后的相关性较LVEF更高，可对整体心功能进行综合量化分析，对有症状心力衰竭的心功能评价具有一定敏感度[10]。本文两组治疗后HFEI明显下降，且沙库巴曲缬沙坦组降幅更为明显（P<0.05）。

目前，临床实践中用于心衰评估的指标较多，包括心肌酶、炎性因子等生物学标志物，但难以准确评估心衰患者的心功能。NT-pro BNP作为心室肌在心脏容量负荷时分泌的一种心脏神经内分泌激素，常用于评估心衰的严重程度及治疗转归，沙库巴曲缬沙坦通过拮抗AngⅡ受体，改善心衰时血流动力学、减轻肺淤血症状，改善心肌重构，延缓心衰进展，同时通过抑制脑啡肽酶的降解发挥舒张血管、预防和逆转心血管重构和促尿钠排泄等作用[11]，但对于收缩性或舒张性心衰的评估无法定性[12]。本文两组治疗后血浆NT-pro BNP水平均明显下降，且沙库巴曲缬沙坦组降幅更为明显（P<0.05）。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦治疗老年HFrEF患者有助于改善心脏结构和功能，但远期疗效仍需更大样本的临床研究作进一步论证。