桂甜甜，马洋妮，赵秉莳，杨 伟

近年来，危重和高龄孕产妇的数量不断增长，同时剖宫产率居高不下，导致瘢痕子宫合并胎盘前置状态的孕妇越来越多[1]。胎盘前置状态是指在妊娠28周前检查提示胎盘边缘接近、达到或覆盖宫颈内口[2]。宫颈内口的肌层相对薄弱，收缩能力差,且血供丰富,胎盘剥离后血窦大量开放,易导致难治性产后出血、DIC、紧急子宫切除等严重并发症发生，甚至引起孕产妇死亡[3]。所以，瘢痕子宫合并胎盘前置状态的孕妇在孕中期终止妊娠更为困难而且风险更高。如今，随着介入手术技术的飞速发展，子宫动脉栓塞(UAE)已经在各种妇产科出血性疾病、妇科肿瘤及其他各种疾病的止血治疗中得到了广泛应用[4]。为探讨瘢痕子宫合并胎盘前置状态患者在孕20周前引产时行UAE的疗效及其对近期卵巢功能的影响，本研究通过对我院近年来收住的70例病例进行回顾性分析，对其中行UAE+钳刮术与单纯行钳刮术的病例资料进行对比，分析UAE+钳刮术在此类患者应用中的安全性、可行性及手术优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究选取2015年1月1日-2020年12月31日收住于宁夏回族自治区人民医院产科。确诊为孕20周前瘢痕子宫合并胎盘前置状态要求引产的70例患者资料进行分析，其中行UAE+钳刮术的40例为实验组，行钳刮术的30例为对照组。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①孕周<20周;②因各种原因终止妊娠，且经过医院伦理委员会审核同意终止妊娠;③孕期经2次以上彩色多普勒超声检查均确诊为胎盘前置状态;④明确诊断为瘢痕子宫。

1.2.2 排除标准:①合并严重的其他脏器、系统疾病而不能耐受引产者;②凝血功能障碍，或合并其他各种血液系统疾病者;③生殖系统畸形；④多胎妊娠；⑤要求直接剖宫取胎终止妊娠者；⑥不同意本研究中的引产方式者；⑦合并精神疾病者；⑧严重肝肾功能损害者；⑨引产前发热者；⑩对米非司酮、米索前列醇或碘剂过敏者；存在引产禁忌证者；引产前由超声或核磁检查提示胎盘植入者。

1.3 治疗方法：所有患者入院后化验检查排除引产及用药禁忌，入院第1天及第2天均予以口服米非司酮150 mg顿服，每日1次，连续2 d拮抗孕激素、促宫颈成熟处理[5]。第3天实验组予以UAE+钳刮术，对照组行钳刮术。术前24 h所有患者使用一次性海藻头宫颈扩张棒机械性扩张宫口，注意操作轻柔、避免置入位置过深，术前3 h取出，行宫颈成熟度评分[6]；宫颈成熟度<6分者继续给予米索前列醇400 μg于阴道后穹窿处放置，术前15 min消毒内诊评估宫口扩张情况；对于宫颈内口扩张<2 cm者，进一步给予静脉注射间苯三酚80 mg使宫口软化和松弛[7-8]。

1.3.1 子宫动脉栓塞术[9]:患者取水平卧位，以右下肢股动脉处作为手术穿刺点，0.9%利多卡因局部浸润麻醉。采用Seldinger技术，经皮穿刺右侧股动脉并置入动脉鞘管送入5 F动脉导管，经髂外动脉、腹主动脉至对侧髂内动脉，用碘克沙醇行子宫动脉造影；选择直径1～2 mm明胶海绵颗粒栓塞剂堵塞左侧子宫动脉，再次造影未见造影剂外溢，同理造影右侧子宫动脉并栓塞。拔除动脉导管，局部加压包扎，穿刺局部加压盐袋后转手术室行钳刮术。

1.3.2 钳刮术(B超引导)[10]：术前备血，开通患者两路外周静脉通路，确保可随时快速、大量补液。患者行腰硬联合麻醉成功后，取膀胱截石位，行UAE患者需尽量避免挪动右下肢保持右下肢制动24 h；留置尿管,常规消毒铺巾，置阴道窥器，再次消毒阴道及宫颈；使用宫颈扩张棒依次扩张宫口，B超引导下用有齿卵圆钳夹取胎盘及胎儿。胎儿胎盘娩出后予以缩宫素10单位静滴促进子宫收缩、卡前列素氨丁三醇250 μg三角肌注射预防出血，若术中出血过多者(阴道流血量>500 mL)，则予一次性使用子宫填塞球囊导管填塞压迫止血；若术中钳取困难且短时间阴道大量流血者(10 min内阴道流血量>800 mL)，积极输注血液制品同时中转开腹剖宫取胎。

1.4 观察指标：①一般指标，即患者年龄、孕次、产次、孕周、既往剖宫产次数、住院时间、住院费用；②引产前指标，本次妊娠距前次剖宫产时间、胎盘附着部位、胎盘类型；③钳刮手术相关指标，术中出血量、术中及术后输注同型红细胞悬液量及血浆量、手术时间、术中联合宫腔球囊填塞例数、术后相关并发症(宫内残留、深静脉血栓形成、发热、转入ICU)情况；④引产后指标，引产后月经恢复后经期、经量及月经周期，月经恢复后第3次月经周期FSH、LH、E2水平。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较：2组患者在年龄、孕次、产次、孕周、既往剖宫产次数方面差异无统计学意义(P>0.05)；实验组患者住院时间较对照组更短，实验组住院费用高于对照组，见表1。

2.2 2组患者术前指标比较:实验组患者本次妊娠距前次剖宫产时间较对照组更短，且与对照组相比，实验组有更多例胎盘附着于子宫前壁下段，对照组患者胎盘多附着于子宫后壁下段，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；实验组胎盘类型多属于完全性前置胎盘，对照组胎盘类型多为非完全性前置胎盘(包括部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘及低置胎盘)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者术前指标比较

2.3 2组患者手术相关指标比较：实验组患者钳刮术中出血量、钳刮术中与术后总输注红细胞悬液量与总输注血浆量明显少于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)；实验组患者术中联合宫腔球囊填塞例数少于对照组(P<0.05)；实验组钳刮手术时间较对照组明显缩短(P<0.05)；实验组患者钳刮术后并发症(如宫内残留、深静脉血栓形成、发热、转入ICU等)少于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者钳刮手术相关指标比较

2.4 2组患者引产后相关指标比较：2组患者引产后月经恢复后经期、经量及月经周期比较差异无统计学意义(P>0.05);2组患者引产后月经恢复后第3次月经周期时检测血清FSH、LH、E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者引产后相关指标比较

3 讨论

随着人们对于出生缺陷和优生优育的重视，越来越多无脑儿、严重脑积水、致死性侏儒、唐氏综合征、严重显性脊柱裂及先天性心脏病等致死或致愚的胎儿异常情况被检出，同时因各种原因导致死胎或妊娠合并严重的内外科疾病如心脏疾病、高血压疾病、恶性肿瘤的发生，均须要积极引产以终止妊娠。其中，瘢痕子宫合并胎盘前置状态患者引产时出血多、并发症多、难度大、引产风险高。所以，如何成功顺利引产，同时最大程度保护患者生育能力、保留患者子宫、保障生命安全是每一位产科医师努力的目标。

以钳刮术作为孕12～22周引产方式的相关经验早在1973年就被提出[11]。随后，吴晓梅[12]等人也报道了566例于孕13～21周安全有效地使用钳刮术终止妊娠。目前国内外推荐孕中期终止妊娠的方法不下十余种[13]，但不论采用何种方法，仍有部分患者始终无法出现宫缩，或部分患者已出现规律宫缩而宫口持续不扩张。对于这部分患者，均须采取钳刮术终止妊娠。我国专家共识[14]推荐UAE联合其他中期引产方案可明显减少胎盘前置状态伴瘢痕子宫患者引产时出血，可增加引产成功率，进一步降低母体损伤。

对于行UAE的手术时机而言，有研究表明预防性UAE相较于治疗性和挽救性UAE有绝对的优势[15]。首先，预防性UAE有更迅速明确的止血效果[16]，可直接阻断子宫动脉血流，减少产前、产时、产后出血量及血液制品输注量，避免随时因大出血而导致的宫腔填塞、中转剖宫取胎甚至子宫切除等不良结局发生。其次，产前阻断子宫动脉血流后进一步减少胎儿及胎盘血供，可以有效缩短引产时间，降低引产过程中因反复操作而增加的损伤与感染。本研究结果表明，在孕20周前瘢痕子宫并发胎盘前置状态的患者引产手术实施前，联合UAE可明显降低总出血量，减少输注红细胞悬液及血浆量，使得术中联合宫腔球囊填塞例数减少，进一步减少手术相关并发症的发生，缩短患者钳刮手术时间及住院时间。

UAE用于治疗产后出血时，对于患者保留子宫及对生育能力和卵巢功能的保护等方面有巨大的优势，但目前尚无大样本研究表明UAE会对远期妊娠及后续子代有不良影响。本研究结果显示，UAE术后并未对患者引产后月经恢复后的经期、经量及月经周期造成影响，也没有影响患者短期卵巢分泌激素水平，而UAE术后是否会对患者生育能力及卵巢储备功能造成长期的影响，仍需要长时间的随访及多中心大样本研究加以证实。本研究结果显示，实验组此次妊娠时距前次剖宫产手术时间更短，实验组胎盘多附着于子宫前壁下段部位，胎盘类型多属于完全性前置胎盘，反映出在制订此类型患者的引产方案时，主诊医师也更倾向于选择联合UAE进一步降低出血发生率及严重程度。