李军红,陈稚寒,张彦杰,李福军,李思慕

护理工作是卫生健康事业的重要组成部分，加快发展护理事业，建设一支强大的护士队伍，是满足群众现实需要、提高人民健康水平的必然要求。要加强护士队伍建设，稳定护理队伍，就要探索建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向[1]的护理薪酬体系和绩效考核体系，实现薪酬分配的科学化和规范化，推动和保障医院高质量、可持续发展[2]。我院自2016年开始探索护理薪酬制度改革，已探索出一套自己的经验和模式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究收集宁夏某三甲医院2016-2019年的财务报表、HIS平台数据及病案室业务数据等资料，运用Excel、SPSS等统计软件、问卷星平台，对数据进行分析处理。采用比率分析法、趋势分析法、问卷调查、专家咨询、深度访谈、文献研究、实地调研等方法，对护士岗级聘任情况、薪酬水平、护士满意度和患者满意度进行对比分析。

1.2 方法

1.2.1 政策研究和文献分析：研究和分析国家及地方医改政策和护理行业特点，整理分析近5年涉及护理薪酬分配、岗位价值评估和绩效考核等相关文献资料，为制定医院护理薪酬制度体系寻找政策支持和参考依据。

1.2.2 实地调研和问卷调查：调研全院护理单元，了解其运行模式和奖金分配方法。通过“问卷星”平台制作《职工薪酬满意度调查问卷》，对全院1 478名护士进行调查，以明确护士对薪酬分配的现状和期望。

1.2.3 专家咨询和深度访谈：依据医院现行护理岗位薪酬分配方式和绩效考核存在的问题，选择15名从事护理管理、医院质量管理、运营管理的相关人员及临床护士，进行一对一结构式访谈，初步搭建护理薪酬分配和绩效考核框架。

1.2.4 薪酬方案实施：试点改革初期，医院成立深化改革领导小组，下设改革办公室，统筹全院人力资源配置和运营管理，负责薪酬发放和绩效考核工作。

1.2.4.1 薪酬总量测算：按照预算管理和收支平衡原则，结合自治区核定的工资总量，实行总额控制、结构调整、动态管理，按照上一年度工资水平调整每年薪酬总量。2017年以“2016年宁夏城镇在岗职工年均工资的2.65倍”[3]、按照人员经费占医疗收入的35%总额核定医院人均薪酬水平18万元，设置医疗、医技、护理、管理和保障5大序列[4]，根据岗位薪酬总额、岗位总量和结构，最终核定护士人均年薪水平15.9万元。随着岗位等级的上升，职工薪酬总额和岗位工资逐步递增，合理拉开分配档次[5]；同时向临床一线、关键岗位、业务骨干及做出突出贡献的护士倾斜，合理体现不同护理岗位的知识价值和劳动价值。

1.2.4.2 岗位设置方法：探索基于岗位价值评估的岗位管理模式，依据个人任职年限、资格条件和分级评价，将护理设置为4岗10级[4]，分别为：护理组长、高级责任护士、中级责任护士和初级责任护士，明确各层级护士的任职资格、岗位职责、任务分工和薪酬标准。

1.2.4.3 岗位评价方法：构建护理岗位价值评估模型，形成层级分明的岗位价值层级序列。抽选医院相关专家，通过德尔菲法(Delphi)确定岗位价值评估的组成结构、各项评分指标、所占权重，形成最终的岗位价值评估体系。岗位价值评估分为个人固定资历量化和岗位价值评估测评两部分，各占50%。固定资历量化根据个人实际情况赋值，包含学历、职称、工作年限、专业难度、护理能力、科研能力和夜班频次7个维度。岗位价值评估从质量安全、沟通能力、责任担当、工作班制、工作量、职业风险、护理难度、监督指导和管理幅度9个维度进行360°测评，其中专家评价占60%，同行评价占30%，自我评价占10%[5]。通过医院自主研发的《岗位价值评估系统》完成测评，依据个人得分，按照能、岗、价匹配的原则，对照岗位聘任条件将全院护士聘任到相应岗级。

1.2.4.4 分层管理方法：编制护理岗位说明书，梳理各岗位任职资格、关键职责、工作任务、工作权限、绩效考核要点等信息，确定岗位职责和考核指标。明确各层级护士的工作职责和技术要求，将改革后护理岗级(10级)和改革前护理能级(5级)的科学、有序衔接。根据各岗位价值及其分布，确定各护理单元的岗位配置数量、结构和比例，并参照岗位说明书对护士进行考核。每年对护士进行岗位评价，根据个人能力、工作业绩重新定级，对于工作能力突出、责任心强的护士可上升岗级，对能力不足的护士进行降级，并兑现相应岗级工资。

1.2.4.5 岗位动态管理：岗位调配遵循按需设岗、按岗调配、以岗定薪、岗移薪变原则，实现由身份管理转变为岗位管理[6]。统筹划分全院护理岗位，包括护理管理岗位、临床一线岗位和二线岗位。从临床一线岗位转岗至二线岗位的护士，当月岗位工资下调一级，形成了“岗位能上能下，待遇能高能低”的灵活用人机制[7]，鼓励高年资护士自愿、主动到临床一线工作。每月通过病案信息系统、人力资源考勤系统及突发事件，动态调配护士人力资源，实现不同院区、不同科室的人力资源合理配置和动态管理。

1.2.4.6 护理病区模式：全院实施护理病区管理模式，除儿科、妇产科、ICU等特殊学科外，全院床位向所有学科、诊疗组开放，学科与床位分离，激活全院床位资源。公开选拔聘任9名护理主管，对各专科或病区进行多院区统一管理，发挥护理病区成本控制的中心作用，提升护理病区综合服务能力。

1.2.4.7 设置薪酬结构：①建立符合医院公益性特点的薪酬模式，以岗位工资为主，档案工资与实际工资相分离，实现以知识价值为导向的护理岗位薪酬体系。②调整优化岗位工资和绩效工资结构，其中岗位工资占70%，属于保健性固定薪酬，层级之间拉开差距；绩效工资占30%，属于激励性浮动薪酬，根据月度考核结果进行发放。③实现编制内外护士同岗同薪同待遇，彻底打破编内和聘用护士的界限，在岗位设置、薪酬待遇、干部聘任和进修深造等方面实现同工同待遇。

1.2.4.8 健全绩效考核：建立健全护士绩效考核，突出以服务效率、服务质量、成本管控、质量安全、患者满意度等关键指标，并涵盖国家三级公立医院绩效考核指标和医院年度重点指标。采用综合绩效和单项绩效相结合，月度绩效和年度绩效相互补的医院-护理单元-岗位三级考核方式，月度考核侧重工作的质和量、平时考核以德能勤绩廉为主，半年度和年度考核二者兼顾，并将考核结果与护士岗位聘任、职称晋升、个人薪酬挂钩，实现多劳多得、优绩优酬。建立单项绩效激励机制，如疫情防控单项绩效、手术室周末加班单项绩效、专科护理门诊单项绩效以及产科家化病房单项绩效等，引导护士实现医院战略目标。

2 结果

2.1 2016年护士薪酬调查情况：对全院护士发放问卷1 478份，回收问卷1 354份，其中有效问卷1 285份，回收有效率为94.9%。调查结果显示，71.45%的护士对当前的薪酬水平不满意，64.91%的护士认为目前薪酬无法体现或只能部分体现其劳动价值，见表1。

表1 薪酬体现护士劳动价值情况

2.2 护士岗位聘任：截止到2019年底，依据岗位价值评估将全院1 478名护士聘任到相应岗级，聘任结果见表2。其中护理管理岗位88人，临床一线岗位1 201人，临床二线岗位189人。

表2 护士岗级聘任情况

2.3 护士年均薪酬：2019年医院护士年均薪酬水平较2016年增长55.07%，护士满意度由2016年的10%增加至2019年的86%，见表3。

表3 护士年均薪酬水平和护士满意度情况

2.4 患者满意度：2019年医院住院患者满意度为93.47%，较2016年的89.66%增加了3.81%，增长率为4.25%，患者满意度逐年增加。

3 讨论

3.1 建立基于岗位绩效的护理薪酬体系：医院以全面预算管理和全成本控制为手段[8]，调整优化医院收入和支出成本结构，探索建立了符合护理不同身份、不同岗位、以增加知识价值和劳动价值为导向的薪酬分配体系。2016年改革前，71.45%的护士对当前的薪酬水平不满意，64.91%的护士认为目前薪酬无法体现或只能部分体现其劳动价值。医院结合自身实际，探索以岗位绩效工资为主、档案工资与实际工资相分离的薪酬体系，合理划分医疗、医技、护理、管理和保障5大序列岗位年薪标准，进一步完善优化护理薪酬分配方式。2019年护士年均薪酬18.5万元，较2016年增加55.07%，在体现护士的知识价值和劳动价值，编制内外护士实现同岗同薪同待遇[9]，以岗定薪，岗移薪变，并向一线岗位、关键岗位、高风险和高强度岗位倾斜，起到了良好的激励作用。但随着薪酬制度的纵深改革，也浮现出一些问题。首先，护士固定薪酬占比较高，可用于激励的绩效薪酬仅占30%，经临床调研护士反馈绩效激励作用有限，希望进一步拉大不同病区和岗位之间的绩效差距；其次,优化和完善护理岗位量化考核，通过岗位评估结果进行岗位调整和薪酬分配，形成竞争意识，从而提高护士的积极性和危机感。最后，随着绩效体系的完善，针对临时性工作和突发事件的单项绩效，尤其是在2020年疫情相关工作的开展，各类单项绩效数量日趋庞大，给日常运营管理和绩效核发带来一定困扰。

3.2 完善护理层级管理模式：本次改革探索创新了护理岗位体系，设置4岗10级，明确规定了各层级护士岗位职责、工作任务和薪酬标准，并将新的岗级与原有护理能级科学、有序地衔接，突破事业单位编制化，实现由身份管理转变为科学的护理岗位管理。本次护理薪酬体系的改革，通过按需设岗、按岗调配、以岗定薪、岗移薪变，以及能、岗、价匹配的原则将全院1 478名护士聘任到相应岗位，修订护理岗位说明书，将护理岗位需要的技术要求、工作职责与护士岗级有机结合。高年资护士层级较高，其工作内容偏向临床管理和技术指导，而对于低年资护士，主要从事基础护理工作。因此，明确了层级划分和岗位类别划分，克服唯学历、唯资历、唯论文的传统倾向，能够体现高年资护士的知识价值，提升其职业获得感，同时对低年资护士打通了上升通道。本次岗位定级时，护理1级岗位目前没有人员达到聘任资格，且我院护理初级职称人员占比较大(66.22%)。

3.3 建立科学的绩效考核制度：绩效考核是检验公立医院综合改革成效的标尺，绩效考核体系是绩效评价的核心与基础[6]。医院创新护理绩效考核机制，建立以社会公益性和群众护理需求为导向，以服务效率、服务质量、成本管控、质量安全和患者满意度关键指标为主导的绩效考核分配新机制。依据考核结果兑现月度、半年度、年度及平时考核绩效，确保医院目标任务的完成，并将考核结果与护士岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。绩效考核不仅充分发挥绩效的正向激励作用，而且有效提升了护士的积极性和主动性。此次护理绩效考核将服务质量和患者满意度作为绩效考核分配的重要指标之一，2019年医院住院患者满意度为93.47%，较2016年的89.66%增加3.81%，增长率为4.25%。在绩效考核的激励约束机制推动下，护士主动服务意识明显增强，护理质量显著提升。