麦耀海 邵泳尧 陈启生 黎铨初 李其金

近年来腹股沟疝手术方式经历了重大的更新、改进,从经典的Bassini 修补到各类无张力修补,然后再到腹腔镜下腹股沟疝修补都是科技进步、时代发展的趋势。疝手术的麻醉方式也由经典的局部浸润麻醉和椎管内麻醉发展到全身麻醉［1,2］。然而接受腹腔镜经腹腹膜前补片植入术的患者术后疼痛程度较为强烈,全身麻醉术后镇痛劣势比较凸显［3］。现在临床比较常用的镇痛方式大致可以分成使用阿片类药物、非甾体抗炎药或硬膜外镇痛3 大类。前者是全身使用药物,量少可能出现镇痛不足,量大可能出现恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反应。非甾体抗炎药效果确切,但会导致患者心血管、消化道病变发生的风险。硬膜外镇痛效果较确切,但常有低血压尿潴留、下肢麻木等风险或不足。本文对腰方肌阻滞联合全身麻醉在腹腔镜经腹腹膜前补片植入术中的镇痛效果进行研究,以此提高患者的舒适度,促进腹股沟疝手术后患者生理功能的恢复,减少并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年4 月～2021 年1 月在本院行腹腔镜经腹腹膜前补片植入术的患者60 例,采用随机数字表法分为观察组和对比组,每组30 例。观察组男23 例、女7 例；平均年龄(61±8)岁；平均体重(63±4)kg；平均手术时间为(33.5±11.0)min。对比组男25 例、女5 例；平均年龄(62±9)岁；平均体重(61±6)kg；平均手术时间为(31.5±12.5)min。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：年龄18～75 岁的患者；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级；心功能纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅰ或Ⅱ级；患者或家属签署知情同意书。排除标准：严重心肺疾病、肝肾功能不全者；凝血功能异常者；对局部麻醉药物或阿片类药物过敏者；术前接受放化疗者；无法配合或沟通困难者；慢性疼痛或精神病史长期服药者；其他原因未能纳入疝手术临床路径的患者；出现严重并发症导致住院时间延长者。剔除标准：术中出血导致循环不稳定者；出现术后认知功能障碍者；患者中途拒绝继续观察,自行退出本试验者；术后因病情需要进入重症加强护理病房(ICU)继续治疗者。

1.2 方法 药品和设备：枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,规格：1 ml∶50 μg),盐酸罗哌卡因(AstraZeneca 公司,规格：10 ml∶100 mg),丙泊酚注射液(AstraZeneca 公司,规格：50 ml∶500 mg),盐酸曲马多注射液(德国格兰泰制药有限公司,规格：2 ml∶100 mg),注射用帕瑞昔布钠(辉瑞制药有限公司,规格：40 mg),注射用苯磺顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司,规格：5 mg),0.9%氯化钠注射液(广东大冢制药有限公司,规格：100 ml∶0.9 g/瓶)。超声仪(Philips CX30 超声机器,配有高频线阵探头、低频突阵探头各1 个)。

麻醉和镇痛方法：所有患者入室后常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2),开放静脉通路。所有患者均给予40 mg 注射用帕瑞昔布钠静脉推注后行双侧超声引导腰方肌阻滞QLⅡ。两组患者均采用静脉诱导麻醉：依次注射枸橼酸舒芬太尼0.4 μg/kg,丙泊酚注射液 2 mg/kg,注射用苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg,待肌肉松弛后行气管插管,插管完成后行机械通气,设定潮气量(VT)6 ml/kg,呼吸频率(RR)12～16 次/min,维持呼气末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。使用脑电双频指数监护仪(BIS)行术中麻醉意识深度监测,控制脑电双频指数(BIS)值在40～60。对比组采用全身麻醉,观察组采用腰方肌阻滞联合全身麻醉。全身麻醉前30 min 行双侧超声引导腰方肌阻滞,观察组每侧注入0.25%盐酸罗哌卡因20 ml,对比组每侧注入生理盐水20 ml。术中以静脉把控丙泊酚注射液(1～4 μg/ml),根据手术肌松情况追加0.05 mg/kg 注射用苯磺顺阿曲库铵。若出现心率、血压升高与BIS 升高不同步情况则予静脉追加枸橼酸舒芬太尼2.5 μg/次加强镇痛。患者术后进入PACU 待神志、肌肉力量、呼吸、反射恢复后拔除气管导管。如果PACU 中出现VSA 评分≥3 分时静脉追加枸橼酸舒芬太尼2.5 μg/次加强镇痛。术后当静息状态VSA 评分≥4 分时使用曲马多100 mg 肌内注射补救镇痛。

1.3 观察指标 比较两组术中和PACU 的舒芬太尼追加次数,不同时间(术后1、4、12、24 h)静息和运动时VAS 评分,术后24 h 内曲马多肌内注射补救镇痛次数。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差() 表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中和PACU 的舒芬太尼追加次数比较 观察组术中和PACU 的舒芬太尼追加次数均显著少于对比组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中和PACU 的舒芬太尼追加次数比较(,次)

表1 两组术中和PACU 的舒芬太尼追加次数比较(,次)

注：与对比组比较,aP<0.05

2.2 两组不同时间静息和运动时VAS 评分比较 观察组术后1、4、12、24 h 静息和运动VAS 评分均低于对比组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间静息和运动时VAS 评分比较(,分)

表2 两组不同时间静息和运动时VAS 评分比较(,分)

注：与对比组比较,aP<0.05

2.3 两组术后24 h 内曲马多肌内注射补救镇痛次数比较 观察组术后24 h 内曲马多肌内注射补救镇痛次数为(0±1)次,少于对比组的(2±1)次,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

麻醉学教授Blanco 等［3］在2007 年欧洲麻醉会议中提出腰方肌阻滞,2013 年Blanco 等［4］又提出并改良了QLⅡ阻滞。腰方肌阻滞作为一种新型的区域阻滞镇痛技术,曾经有文献报道,在使用局部麻醉药物注射至腰方肌后侧(QLⅡ阻滞)后行磁共振成像(MRI)检查,结果显示QLⅡ阻滞的局部麻醉药物可能延胸腰筋膜扩散到椎旁间隙从而获得比较广泛的(T7～12)的阻滞平面［5］。由于QLⅡ阻滞注药部位相对表浅,高频超声成像通常就可以清晰呈现、操作过程也比较简便,尽可能避免穿刺过程中误伤腹腔内器官,尤其是肾脏［6］。目前此技术在国内有用于各类肠道及妇科手术的相关报道［7-11］。李刚等［8］使用全身麻醉联合0.375%罗哌卡因行双侧腰方肌阻滞可明显减少经腹直肠癌根治术患者术后阿片类药物用量,患者术后下地时间明显提前,术后镇痛效果满意,提高患者的舒适度。尹泓等［12］的研究中,双侧腰方肌阻滞复合全身麻醉能减少全子宫切除术(LTH)术中、术后阿片类药物的使用,降低术后恶心呕吐发生率,可促进患者早期康复。本次研究结果显示,观察组术中和PACU 的舒芬太尼追加次数均显著少于对比组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后24 h 内曲马多肌内注射补救镇痛次数为(0±1)次,少于对比组的(2±1)次,差异有统计学意义(P<0.05)。由此均提示腰方肌阻滞可以为腹腔镜经腹腹膜前补片植入术提供良好的术中及术后的镇痛效果。而且从补救镇痛使用时间分析,观察组主要在术后13～15 h 夜间及术后第2 天晨并无明显疼痛加剧,考虑与余高锋等［10］研究所得腰方肌阻滞的镇痛时间可以长达48 h 有关。研究结果还显示,观察组术后1、4、12、24 h 静息和运动VAS 评分均低于对比组,差异有统计学意义(P<0.05)。由此可以提示腰方肌阻滞可以为腹腔镜经腹腹膜前补片植入术提供良好的术后镇痛效果,同时对患者术后运动功能没有明显的影响。

综上所述,腰方肌阻滞联合全身麻醉可以减少腹腔镜经腹腹膜前补片植入术术中和术后阿片类药物的使用量,术后镇痛效果好,可促进患者术后康复。但本次研究仍有不足,如未对除VAS 评分、补救镇痛次数、阿片药需要量等镇痛相关指标外的指标进行研究,无法了解腰方肌阻滞联合全身麻醉在腹腔镜经腹腹膜前补片植入术的术后恶心呕吐、认知功能等患者重视的舒适性要求的情况；且本次研究样本量较少、不一定有代表性问题,今后仍需要进行更大样本量的研究。