李宇 萨丽波

脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs)是亚临床脑损伤,其主要特征是脑微小血管的轻微出血,在老年人中发病率较高。研究表明CMBs 不但是脑梗死出血转化风险的预测因子,而且还会增加缺血性脑卒中的可能［1］。近年发现腔隙性脑梗死(lacunar infarcts,LI)和CMBs 既紧密相关又各自异同［2,3］,LI 可转变为CMBs［4］。LI 早期症状不典型而缺乏重视,而CMBs 患者临床症状也不明显,但常出现认知功能下降、步态异常、颅内出血等不良预后［5］。CMBs 的诊断主要依靠影像学检查,在磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)上呈均匀的圆形或卵圆形(通常直径为2～5 mm,最大可达10 mm)的低信号缺损灶［6］,而且发病率随着年龄的增长而逐渐增加,从45～50 岁人群的6.5%增加到≥80 岁的35.7%［7］。因此,临床越来越重视CMBs 相关危险因素的研究。本文以年龄≥80 岁、经头颅MRI确诊的LI 患者作为研究对象,对其发生CMBs 的危险因素进行深入研究,从而为临床的诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性研究,选取2020 年1 月～2021 年1 月在本院神经内科、老年医学科住院经头部MRI 确诊的126 例LI 患者为研究对象。根据SWI 结果确定是否发生CMBs 分为CMBs 组(52 例)及非CMBs 组(74 例)。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄≥80 岁；②CMBs 组符合2013 年国际血管改变神经影像标准报告(STRIVE)［8］的影像学诊断标准,经头颅MRI 和SWI 证实同时存在LI 和CMBs,非CMBs 组符合STRIVE 标准,经头颅MRI和SWI 证实仅存在LI,而无CMBs；③临床资料完整。

1.2.2 排除标准 ①合并脑肿瘤、脑外伤、脑出血、脑血管畸形；②严重的心、脑、肺等脏器功能不全、严重感染；③无法进行头MRI 检查或临床资料不完整等。

1.3 方法

1.3.1 资料收集与实验室检查 收集两组患者的一般及临床资料,包括性别、年龄、高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟及饮酒情况等。患者入院后48 h 内禁食10 h 后于清晨空腹采集肘正中静脉血,应用循环酶法测定空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血肌酐及血尿酸等生化指标水平。

1.3.2 LI 和CMBs 的影像学评估 采用荷兰飞利浦公司Ingenia 3.0 T 超导磁共振扫描仪进行头部核磁扫描,扫描序列包括T1 加权成像、T2 加权成像、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、弥散加权成像(DWI)及SWI。参照STRIVE 影像学诊断标准［8］判断。LI 定义为圆形或卵圆形病变,分布于皮质下,直径3～15 mm,T1 呈低信号,T2 呈高信号,FLAIR 上呈中心脑脊液样信号,周围绕以高信号环,DWI 上信号无增强；CMBs 定义为小圆形或卵圆形均匀灶,位于幕下、深部和脑叶,一般直径为2～5 mm,最大直径可达10 mm,SWI 呈低信号,排除铁、钙沉积、血管流空等病变。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。采用二分类Logistic 回归分析探讨LI 患者发生CMBs 的独立危险因素,计算优势比(odds ratio,OR)和95% 置信区间(confidence interval,CI)。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 126 例患者中男90 例(71.4%),女36 例(28.6%)；年龄80～100 岁,平均年龄(89.93±3.10)岁；伴有冠心病97 例(77.0%)、高血压94 例(74.6%)、糖尿病45 例(35.7%)、高脂血症40 例(31.7%)、吸烟15 例(11.9%)、饮酒11 例(8.7%)。CMBs 组52 例(41.3%),非CMBs 组74 例(58.7%),两组患者的性别、年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(n,)

表1 两组患者的一般资料比较(n,)

注：两组比较,P>0.05

2.2 两组患者的临床资料比较 CMBs 组患者的高血压占比、糖尿病占比、高脂血症占比、血尿酸水平均高于非CMBs 组,高密度脂蛋白胆固醇水平低于非CMBs 组,差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者的冠心病占比、吸烟占比、饮酒占比、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、血肌酐水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的临床资料比较［n(%),］

表2 两组患者的临床资料比较［n(%),］

注：与非CMBs 组比较,aP<0.05

2.3 老年LI 患者发生CMBs 的危险因素分析 以是否发生CMBs 作为因变量,以单变量分析结果P<0.05的高血压、糖尿病、高脂血症、高密度脂蛋白胆固醇、血尿酸为自变量,构建二分类Logistic 回归模型。结果显示,高血压［OR=3.358,95%CI=(1.206,9.352),P=0.020<0.05］、血尿酸［OR=1.006,95%CI=(1.001,1.010),P=0.019<0.05)］是老年LI 患者发生CMBs 的独立危险因素。见表3。

表3 老年LI 患者发生CMBs 的危险因素分析

3 讨论

LI 患者合并CMBs 常见于脑卒中患者和老年人群,比例可达41.2%［9］,脑动脉硬化可能会损害血脑屏障和微小血管,导致炎症、氧化应激和细胞凋亡［10］。CMBs 会损害出血部位的功能,或导致各种非特异性认知能力下降［11］。

长期高血压引起动脉粥样硬化、斑块形成,引起小动脉病变管腔直径缩小,导致心脏、脑和肾脏等器官组织缺血［12］。高血压也会导致小血管内皮受损,可发生血管通透性增高,导致渗出增加［13］。本研究发现,CMBs 组高血压患病率为88.5%,高于非CMBs组的64.9%。在排除混杂因素后,多因素分析仍然证明高血压是老年LI 患者发生CMBs 的独立危险因素［OR=3.358,95%CI=(1.206,9.352),P=0.020 <0.05］,提示LI 患者血压升高与并发CMBs 相关,高血压可能是LI 患者并发CMBs 的危险因素,这与其他研究机构的结果相一致［14］。

此外,本研究还发现血尿酸水平升高也影响CMBs。目前,血尿酸水平与CMBs 之间的关系尚不十分清楚,既往的关于血尿酸与CMBs 之间的关系研究结果并不一致,一些学者认为高血尿酸水平对CMBs的发生具有双重作用［15,16］。血尿酸已经被证明在动脉粥样硬化病变中发挥作用［17］。血尿酸水平升高可导致高血压、糖尿病、心肌梗死和脑卒中［18］。Ryu 等［19］报道血尿酸的升高与CMBs 存在独立相关,认为血尿酸对CMBs 有重要影响。本研究单变量及多因素分析表明CMBs 组血尿酸水平明显高于非CMBs 组,血尿酸是老年LI 患者发生CMBs 的独立危险因素。

综上所述,控制血压在正常范围、降低血尿酸水平对于预防或减少老年LI 患者发生CMBs 可能有积极的意义。本文还存在一些不足之处,样本量较小,虽然校正了一些混杂因素,但不能排除其他潜在因素对CMBs的影响,而且缺少对患者的随访,应该在今后的研究中进一步完善。