梁平萍 陈福洪

1)川北医学院研究生学院 南充 637000 2)四川遂宁市中医院 遂宁 629000

患者的血液管理(patient blood management，PBM)是2010年WTO通过的一项多模式PBM理念，运用循证医学证据及时管控贫血、优化止血和最大程度减少失血，以达到减少输血、改善患者预后的目的[1-4]。其主要内容是三柱理论：全面的贫血管理-术前贫血的及时诊断和纠正(第一柱)；围手术期最大限度控制失血(第二柱)；利用和优化患者特定的贫血生理耐受性-限制性输血(第三柱)[1]。PBM的单柱治疗目前已广泛运用于临床，虽然三柱PBM比单柱PBM更为有效[2]，但少有单位全部应用三柱PBM。随着人口老龄化加剧，我国老年髋部骨折的发病率逐年升高。全球老年患者亦日益增多，预计至2050年，发病人群将增至 630 万[3]。美国HCUP报道，老年人髋部骨折后一月内病死率达13.3%，一年内病死率高达36%[4]。在髋部骨折中成功实施完整的三柱PBM，可显著降低并发症发生率和病死率，明显降低50%的输血率，减少输血成本，促进机体功能恢复[5-6]。本文基于PBM三柱理论，对老年髋部骨折贫血患者的治疗现状进行分析、总结，旨在探讨三柱PBM模式用于老年髋部骨折贫血患者围术期的效果。

1 老年髋部骨折患者术前贫血的诊断及纠正

在髋部骨折老年患者的PBM中，术前贫血的及时诊断和治疗，是纠正患者贫血和改善预后的关键一步[7]。术前贫血的诊断指标主要是血红蛋白(hemyoglobin,Hb)浓度。WHO对贫血的定义是，成年女性和男性的Hb分别低于12.0 g/dl、13.0 g/dl，或红细胞压积(hematocrit,Hct)男性<39%，女性<36%。老年髋部骨折患者最常见的是缺铁性贫血[8-9]，因此围手术期静脉使用铁剂联合EPO(Erythropoietin)有显著疗效。铁是红细胞合成的必需原料之一[10]，EPO是由肾小球球旁细胞分泌的一类糖蛋白，可作用于骨髓红系祖细胞，促进红细胞分化与成熟。最近有研究表明，全身或局部使用EPO不仅可纠正贫血，还可促进骨愈合[11-12]。García-Erce[12]等早在2009年发现，术前应用蔗糖铁联合EPO，可提高老年髋部骨折患者的Hb、Ret浓度，改善铁代谢，减少输血和术后感染发生率，促进术后功能恢复，降低再次入院风险。一项针对196名髋部骨折患者的研究结果显示，围术期采取静脉补铁和限制性输血策略时，联合EPO可减少输血需求，提高Hb水平[10]。虽然术前静脉使用铁剂联合EPO可显著改善术前患者的贫血状况，但随着髋部骨折早期(入院48 h内)实施手术，静脉铁剂联合EPO，因用于术前的时间有限，难以达到预期效果[9，11]，故2018年PBM共识会议上，术前静脉使用铁剂联合EPO是大型择期骨科手术的弱推荐[13]。亦有研究发现，在心脏手术的前一天静脉输注铁剂，皮下注射EPO、维生素B12，以及联合口服叶酸，可显著减少红细胞输注，治疗组前7天的Hb、Rct和CHr均高于对照组[14]，为术前静脉输注铁剂联合EPO的超短期应用提供了新思路。提示在髋部骨折术前的短时间内准备中，铁剂、EPO、维生素B12和叶酸联合使用，有助于达到快速纠正贫血、降低术后贫血风险、促进患者术后恢复的目的。

术前输血的相关文献较少，Carson[15]认为术前出现贫血时，输血是有益的。……