罗清华，李春生，余剑波，梁红，曹秋锐，李赟文，郭金彦，黄志芳，童瑶，常双庆

江门市五邑中医院肛肠科 广东江门 529000

肛瘘是常见的肛肠疾病之一[1]。手术是治疗肛瘘的主要方法，欧美国家治疗肛瘘的手术干预率为10%～30%[2]。肛瘘的手术方式有多种，治疗原则包括彻底清除瘘管与保护肛门功能。瘘管切开术、瘘管切除术是低位单纯性肛瘘的传统手术方法，然而，这些手术方法应用于高位肛瘘则可能会导致肛门失禁。相对地，能良好保护肛门功能的治疗方法包括直肠黏膜瓣推移术、括约肌间瘘管结扎术、肛瘘栓填塞术及应用纤维蛋白胶、富血小板血浆（platelet-rich plas⁃ma，PRP）等[3]。PRP可视为一种瘘管密封剂，在口腔科、骨科、皮肤科等领域的应用相对广泛[4]。将PRP应用于肛瘘的治疗，可单独使用或与瘘管切开术、瘘管切除术、括约肌间瘘管结扎术、纤维蛋白胶联合使用[5-13]，国外学者开展的研究相对较多，但目前在国内的应用较少。为此，本文就PRP治疗肛瘘的研究现状作一综述，与同道交流。

1 PRP的作用机制、制备方法及应用方法

1.1 PRP的作用机制

PRP源于自体血液，其血小板和生长因子高于基线水平。血小板α颗粒富含大量蛋白质（如，骨钙素、骨粘连蛋白、纤维蛋白原等），可在多个方面发挥组织修复功能。一般情况下，当血小板成凝块状态后10分钟就开始不断分泌前述物质，整个过程会持续数天，直至巨噬细胞聚集到血管生长的部位，进入组织修复环节[8]。

1.2 PRP的制备方法及应用方法

PRP的制备大致可以分为以下几个步骤：（1）收集血液；（2）血液抗凝；（3）离心分层，提取血小板成分；（4）加入活化剂使血小板活化[5-8,11,14]。血液收集量一般为20～120 mL。血液抗凝剂主要包括枸橼酸葡萄糖与枸橼酸钠[6,8,10-11]。离心次数多为两次，但也有离心一次的报道[11]，离心后一般分两层或三层。在活化剂的选择方面常用氯化钙或葡萄糖酸钙。

在PRP的临床应用中，患者接受直肠黏膜瓣推移术、括约肌间瘘管结扎术或瘘管切除术处理后，部分情况下需要调整患者体位（比如略呈头低足高位，以便于PRP注射并停留于病灶部位）后开始操作，注射PRP的位置主要为内口、黏膜下、瘘管管壁、外口，待PRP凝固则可视为操作完毕[5-6,8-12]。注射时可从内口、外口注射[5-6]，也有将每一半量分别注射于黏膜下、瘘管管壁的报道[10,12-13]，对瘘管进行全面注射的做法，也有学者进行了探究[11]。

2 PRP的临床应用

关于PRP的初期研究，可追溯至20世纪80年代，有文献报道称血小板可通过释放生长因子刺激细胞有丝分裂、发挥抗炎作用，从而起到促进伤口愈合的作用[15-17]。在肛肠疾病方面，Mostafaei等[18]系统评价中包含4项研究、共484名患者，结果显示与传统伤口敷料相比，PRP促进藏毛窦手术伤口愈合的效果更为明显。2009年，Mongardini等[19]报道采用肛门和阴道联合入路注射PRP成功治愈了1例低位直肠阴道瘘患者。

Moreno-Serrano等[8]探讨富血小板纤维蛋白（Vi⁃vostat PRF@）治疗复杂性肛瘘患者的有效性和安全性，在探针引导下清除瘘管，缝合内口，在外口处注射PRP，对21例患者进行为期12个月的随访，治愈率为62%，无新发肛门失禁病例，生活质量较为满意。van der Hagen等[5]采用直肠黏膜瓣推移术联合PRP治疗10例高位肛瘘患者，这些患者前期接受至少3个月的挂线处理，待内口处炎症消退后移除挂线，内口由黏膜瓣闭合，PRP自外口处开始注射，中位随访时间为26个月（范围17～32个月），未出现肛门失禁病例，有1例患者复发，该研究结果提示直肠黏膜瓣推移术联合PRP治疗高位肛瘘是一种有前景的治疗方式。Göttgens等[6]采用直肠黏膜瓣推移术联合PRP治疗25例高位肛瘘患者（其中13例既往有肛瘘手术史），这些患者放置挂线至少3个月，待炎症消退后移除挂线，在内口处完成黏膜瓣相关操作，在外口处注射PRP，并将患者体位调整至略呈头低足高位，中位随访时间为27个月（范围4～77个月），4例患者复发。

Madbouly等[10]选取98例括约肌间型肛瘘初诊患者进行前瞻性随机研究，其中49例患者予以括约肌间瘘管结扎术联合PRP治疗，另49例患者予以括约肌间瘘管结扎术治疗，前者治愈率（85.7%）高于后者（65.3%），前者瘘管愈合所需平均时间短于后者【（15.7±4）dvs.（21.6±5.4）d】，此外，在生活质量方面，前者也表现出一定的优势。de la Portilla等[9]进行了一项Ⅲ期单中心、随机、双盲试验，将56例高位肛瘘患者分为PRP治疗组（32例）和纤维蛋白胶治疗组（24例），在术后1周、3个月、6个月和12个月对患者进行随访，PRP治疗组与纤维蛋白胶治疗组的瘘管总体愈合率（71%vs.58.3%）、复发率（31.3%vs.33.3%）相近。Mortagy等[11]纳入18例高位经括约肌型肛瘘患者进行研究，分别予以PRP治疗或括约肌间瘘管结扎术治疗，结果显示前者在愈合时间和肛门失禁方面有一定优势，后者在复发率方面有一定优势。

在Göttgens等[7]发表的前瞻性研究报道中，10例克罗恩病肛瘘患者接受了直肠黏膜瓣推移术联合PRP治疗（其中5例患者既往有肛瘘手术史），治愈7例，复发1例，术后中位Vaizey评分为8.0分（范围0～21分）。de la Portilla等[12]开展的研究中，对21例接受PRP治疗的患者随访24周，瘘管完全愈合7例（33.3%）、部分愈合8例（38.1%）、未愈合6例（28.6%），治疗后48周对接受随访的15例患者进行评估，结果显示瘘管完全愈合6例、部分愈合6例、未愈合3例。克罗恩病肛瘘的治疗与管理仍旧是棘手的问题，治疗后复发率高，这对许多年轻患者的生活质量产生了负面影响[20-21]。在复杂性肛瘘的治疗中，手术治疗的主要方法仍然是保守引流处理，联合应用生物制剂有助于提高克罗恩病肛瘘的治疗效果，而PRP的应用可为克罗恩病肛瘘的治疗提供新的思路[22-23]。

3 影响PRP治疗效果的因素及治疗后不良事件

注射PRP可以促进创面愈合，但实际效果会受到患者吸烟史、基础疾病（如糖尿病和其他炎症）的影响[24-25]。另有研究认为，性别、年龄、体质量指数、吸烟、瘘管持续存在时间和外口数量对治疗效果没有影响[6]。此外，瘘管部位因长期受到造瘘管影响、感染和瘢痕等原因导致组织存活能力较差，也会影响创面愈合的预期进度；炎性肠病患者的白细胞介素受体水平增高[26]，这可能会削弱PRP的作用。

de la Portilla等[12]的报道显示，接受PRP治疗的21例克罗恩病肛瘘患者中有5例出现了与PRP注射直接相关的不良事件，有2例轻度（疼痛加重）、1例中度（对抗生素治疗有反应的肛周脓肿），其余2例形成了复杂的脓肿。除疼痛、形成脓肿外，严重的不良事件还可见肛周其他部位的病变，如阴囊脓肿、前列腺脓肿、直肠尿道瘘等。

4 小结

治愈肛瘘与保护肛门功能是肛瘘治疗需要权衡与兼顾的两个问题，术后复发与肛门失禁是肛瘘治疗的两个棘手问题。采用PRP治疗（单独使用或联合其他治疗手段使用）肛瘘，目前临床应用中已取得一定的成效，但总体上研究样本量较小、对照研究较少，关于PRP治疗肛瘘的效果还需要更为完善的研究数据支持。此外，在PRP制备、PRP应用剂量、PRP注射操作方法等相关问题方面尚需要进行更多的研究探讨，以更好实现PRP临床应用的规范化，为不断改进该治疗方法提供更有力的参考依据。