贾丹，赵杰，邰传粉

（曹县人民医院，山东 曹县 274400）

弹性髓内钉（TNE）内固定是治疗儿童股骨干骨折的常用手术方式，创伤小，手术时间短、出血量少，家属满意度高[1]。然而，患者围手术期均存在不同程度的焦虑、抑郁情绪，同时伴随的疼痛刺激等均影响术后康复效果[2]。综合护理将有循证医学依据的护理措施综合应用，重视患者生理、心理、精神等各方面，通过健康宣教、心理健康指导、饮食干预等达到更加理想的治疗效果。本研究将综合护理干预应用到儿童股骨干骨折的手术治疗中，并探究其对患者焦虑抑郁情绪、疼痛程度、功能锻炼依从性及护理服务满意度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年10月—2020年12月收治的儿童股骨干骨折患者45 例，随机分为观察组和对照组。观察组23例，男10例，女13例；平均年龄（9.5±4.0）岁；粉碎性骨折5 例，横行骨折9 例，螺旋形骨折9 例；致伤原因：重物砸伤5 例，坠落伤8 例，交通伤 10 例。对照组 22 例，男 10 例，女 12 例；平均年龄（10.0±3.6）岁；粉碎性骨折3例，横行骨折9例，螺旋形骨折10例；致伤原因：重物砸伤6例，坠落伤5例，交通伤11 例。两组患者的性别、年龄、骨折类型等一般资料比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：年龄6～14岁；骨折线距离远近端骺板＞3 cm；使用TEN 内固定；病史资料完整；患者及家属均知情同意。排除标准：病例资料不完整；开放性骨折；病理性骨折。

1.2 方法 两组患者均采用闭合复位TEN 内固定治疗。基本过程：患者均行气管插管全麻，铅衣保护胸部和会阴，予以手法牵引复位，必要时小切口辅助复位。C臂机透视下，股骨远端骺板上2 cm内、外侧开骨窗，预弯TEN使其呈C形，高度为髓腔狭窄部直径的3 倍，弧型与髓内钉的钉头一致，弧弓的顶点与骨折处相对应，TEN直径大于髓腔狭窄部直径的40%，逆行插入骨窗进入髓腔，透视下复位骨折端，内侧钉钉头穿过股骨距直达股骨头骺板下，外侧钉钉头位于大粗隆骨突起部，钉尾突出皮质外约1.0 cm。透视下检查骨折固定的稳定性及患肢的屈伸旋转功能。

对照组给予常规护理，包括术前指导，相关知识宣教，密切观察患肢的肿胀情况，定期查房，治疗期间检查伤口状况，观察患者的生命体征，营养支持以及纠正电解质紊乱，提供基本的生活及用药指导。观察组在对照组的基础上实施综合护理干预，具体方法:（1）心理护理：护理人员在与患者及家属交流的过程中，观察其情绪变化，做好心理疏导工作，通俗易懂的讲解患者病情及围手术期注意事项，消除其恐惧、焦虑及抑郁情绪，增强相互信任感，鼓励其积极主动的配合医护人员，树立早期康复的信心，并以换位思考的方式去感受患者心理状态及其对负性情绪的敏感性，提高共情反应[3]。术前由手术室责任护士对患者进行心理状态评估，了解患者不良情绪产生的原因，并给予针对性的心理指导。同时与患儿建立友好的护患关系，减轻患儿对陌生环境的恐惧感，从而改善患者的不良情绪。（2）饮食护理：尽量缩短围手术期禁饮水时间，术前2 小时口服无渣饮品，术后早期恢复进食，以清淡、易消化的食物为主。逐渐增加富含钙、蛋白质食物，增加营养，多食新鲜蔬菜和水果，禁止使用刺激性食物。卧床期间鼓励患者多饮水，定期排便。（3）疼痛护理：指导患者摆放合适的体位，抬高患肢可以加速血液循环，从而减轻水肿。通过看视频、听音乐等方式分散患者的注意力，对于无法缓解的疼痛给予镇痛药物。（4）功能康复训练：保持病房环境舒适、安静，保证室内湿度、温度适宜，为患者提供良好的康复环境。加强病情宣教，使用小视频、图画和多媒体等，对患者和家属讲解早期功能锻炼的必要性，根据患者术后病情恢复情况，结合个体自身素质，为患者制定相应的康复训练方案，鼓励患者早期参与功能运动训练，协同患者完成相关动作，注意控制训练的时间和强度，及时观察患者自身状况，以患者耐受程度决定训练强度。遵循循序渐进、动静结合、筋骨并重的原则，根据个体情况制定具体方案，提高患者依从性，促进患者早期快速康复。

1.3 观察指标（1）采用焦虑自评量表（SAS）评价患者焦虑情况：SAS评分＜50分为无焦虑；50～59分代表轻度焦虑；60～69 分代表中度焦虑；≥70 分为重度焦虑。（2）采用抑郁自评量表（SDS）评价患者抑郁情况：SDS 评分＜50 分为无抑郁；50～59 分代表轻度抑郁；60～69分代表中度抑郁；≥70分为重度抑郁。（3）采用视觉模拟评分量表（VAS）评价患者疼痛情况：VAS评分总分为10分，分数越高，疼痛程度越严重。临床评定以0～2 分为优，3～5 分为良，6～8 分为可，9～10 分为差。（4）采用功能锻炼依从性量表评价患者功能锻炼依从性：评分21～25 分为完全依从，患者可以主动的进行功能锻炼，且能够保质保量的完成；14～20 分为部分依从，患者仅能完成每日要求的部分功能锻炼项目，且效果一般；0～13 分为不依从，患者拒绝执行每日要求的功能锻炼项目，或需要医护人员进行督促，效果较差。（5）采用自制的调查问卷表对比两组患者护理服务满意度，分为非常满意、基本满意、不满意3项。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件，计量资料用表示，采用t检验；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后 SAS 评分、SDS 评分、VAS 评分比较 两组治疗前SAS评分、SDS评分、VAS评分比较，P均＞0.05；治疗后观察组各评分低于对照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组治疗前后SAS、SDS及VAS评分比较（，分）

组别 n SAS SDS VAS观察组 治疗前 23 55.62±7.30 56.70±7.20 7.25±1.30治疗后 23 40.20±5.12 40.32±4.28 2.30±0.85对照组 治疗前 22 56.20±7.21 57.23±7.41 7.20±1.35治疗后 22 49.60±5.20 48.15±4.06 4.60±1.20

2.2 两组早期功能锻炼依从性比较 观察组23例，完全依从12例，部分依从9例，不依从2例，早期功能锻炼依从性为91.30%；对照组22例，完全依从6例，部分依从7 例，不依从9 例，早期功能锻炼依从性为59.09%。两组早期功能锻炼依从性比较，P＜0.05。

2.3 两组护理满意度比较 观察组23例，非常满意16例，基本满意5 例，不满意2 例，护理满意度为91.31%；对照组22例，非常满意12例，基本满意3例，不满意7 例，护理满意度为68.18%。两组护理满意度比较，P＜0.05。

3 讨论

最近20年来骨科医生尝试多种方法治疗儿童股骨干骨折，以避免长期制动及并发症的发生。然而每种方法存在各自的并发症：牵引、石膏制动需要长期制动，无法早期负重，可能引起双下肢不等长，成角、旋转畸形，关节僵硬，心理及经济负担[4]；外固定架可引起钉道感染，膝关节活动度减少，骨折延迟愈合、骨不连，移除外固定架后再骨折的风险；股骨髓内钉可能引起股骨头缺血性坏死、转子部骨骺发育异常、髋外翻等。接骨板内固定手术创伤大、术中出血多、影响骨折部位血供，存在应力遮挡等[1]。TEN治疗儿童股骨干骨折有其独特的优势：方法简单，三点固定，负载分布均匀，在维持下肢长度及力线的同时允许早期负重，不干扰骨骺端的血供。由于骨折断端存在微动，通过减少应力遮挡促进骨痂形成，允许早期活动、早期负重，缩短愈合时间，疤痕小，患者及家属满意度提升。同时逆行穿钉既不影响骨骺发育，也不影响股骨头血供。Moroz LA等[5]回顾性分析了229例应用TEN治疗儿童股骨干骨折的患者，临床评估包括髋、膝关节活动度，旋转对线，负重时间及内植物移除时间，钉尾激惹及浅表感染，深部感染，术后并发症等；影像学评估包括TEN 的位置，额、矢状位对线，复位丢失，骨痂形成，转子部位生长干扰，股骨头缺血性坏死，股骨长度及内、外翻成角等，认为TEN 是目前治疗儿童股骨干骨折的理想方式。Zhao Chen等[6]的一项meta分析发现，与石膏制动、接骨板固定及外固定相比，TEN 明显减低了关节僵硬和畸形愈合的发生率，缩短了愈合时间，并且在所有外科干预方法中感染率最低。综合护理干预通过为患者提供专业的护理服务，重视患者存在的不良情绪，针对性探讨患者的切身需求，提供个性化的干预措施，使患者能够积极主动的配合各项护理措施。同时向患者介绍康复活动的相关知识,指导进行科学的功能锻炼，在促进骨折愈合的同时，改善关节功能。

儿童股骨干骨折患者在围手术期均存在恐惧、焦虑及抑郁的情绪，同时伴随的疼痛刺激使患者经受身心痛苦,造成生理功能紊乱,影响手术的顺利实施及术后康复。综合护理是一种人性化、优质化护理服务模式，能够全面、个性化、精准化地为患者及家属提供相应的护理服务。从生理、心理上提升了患者的安全感、满足感，改善了患者疼痛及心理不适程度，增强了患者战胜疾病的信心。相关文献指出，综合护理在临床护理中具有重要作用,与常规护理联合应用能够有效提升患者的满意度，降低并发症的发生率[6]。本研究结果显示，观察组治疗后，SAS评分、SDS评分、VAS评分明显低于对照组，表明综合护理干预能够缓解患者焦虑、抑郁情绪，减轻疼痛感。

TEN内固定目前已经成为治疗儿童股骨干骨折的首选方式[7]，为骨折愈合和患肢功能恢复创造了良好条件。然而由于术后患者依从性较差，活动量较小，容易出现肌肉萎缩、骨密度降低及关节粘连等并发症，影响患肢功能快速恢复[8]。对照组实施常规护理干预，护理方法简单、内容单一，效果不理想。观察组实施综合护理干预，提高了患者早期功能锻炼的依从性，促进了患肢功能的快速康复，提升了临床治疗效果。本研究结果显示，观察组治疗后，患者早期功能锻炼依从性明显高于对照组，表明综合护理干预有利于促进患肢功能的快速恢复。

两组患者护理服务满意度对比，观察组明显优于对照组，说明综合护理对提高护理服务满意度、构建和谐护患关系具有重要作用。原因在于综合护理是以患者为中心展开护理，主动与患者进行沟通交流，取得患者及家属的信任感，充分满足患者的心理、生理护理需求，从而改善护患关系和提高护理服务满意度。

总之，对儿童股骨干骨折施行综合护理干预，可以改善患者心理情绪，提高功能锻炼的依从性，促进患肢功能的快速康复。