高冬 黄霞 贾培培 郎晗旭 卢学萍 邱贝贝 王立艳

（1.青岛大学护理学院，山东 青岛 266000；2.青岛大学附属医院）

主动脉夹层(aortic dissection， AD)，是一种主动脉真假两腔分离的病理改变， 指主动脉腔内的血液通过撕裂的内膜进入主动脉壁中层， 形成长度不等的剥离层[1]。临床上普遍定义主动脉夹层发生的2 周内为急性期。 主动脉夹层分为两类:夹层累及升主动脉的称为A 型；升主动脉不受累为B 型[2]。急性A 型主动脉夹层发病急，进展快速，在发病初的24～48 h，每小时病死率增加1%～2%,48 h 达到50%,1 周内病死率70%，3 个月可高达90%[3]。 手术是有效的治疗方式。近年来，虽然其手术方式、麻醉技术有所成熟，但主动脉夹层的病死率仍较高， 我国还没有形成符合国情的诊疗和护理指南及规范， 整体治疗和护理水平有待提高[4]。 现就急性A 型主动脉夹层患者死亡的危险因素， 并综合多篇文献总结出相应的护理对策，以期为夹层患者的临床护理提供参考，提高护理质量，降低患者的死亡风险。

1 发病机制

国际注册数据显示： 高血压和动脉粥样硬化是导致主动脉夹层发生最常见的危险因素[5]。 AD 的发生与血压关系密切，80%的夹层患者有高血压病史[6]。研究发现[7]，动脉粥样硬化可使主动脉中层胶原弹力纤维与平滑肌发生退行性病变，是A 型主动脉夹层形成的诱发因素之一。 另有学者Hien 等[8]发现高血糖可降低糖尿病患者血管平滑肌细胞KLF4 转录因子的表达，提示血糖与AD 形成相关。

2 急性A 型主动脉夹层患者术前死亡危险因素及相应的护理对策

2.1 术前死亡危险因素

2.1.1 年龄 研究[9]发现,70 岁以上急性主动脉夹层患者死亡的概率显著高于低年龄主动脉夹层患者。这可能与患者年龄增加，血管弹性下降，粥样硬化增多有关。

2.1.2 手术等待时间 杨燕等[10]对222 例A 型主动脉夹层患者资料进行回顾性分析，研究结果显示，手术等待时间＞5 h 的患者术前猝死的风险增加3 倍。 由于医疗资源有限，具备急性A 型主动脉夹层外科手术治疗水平的医院相对较少， 因此只能转诊至具有外科手术治疗水平的医院。 部分医院在快速明确诊断主动脉夹层及早期手术干预所需的时间均较长，延误诊断或者是推迟手术都会增加死亡风险。

2.1.3 缺血并发症 缺血并发症是指夹层导致的有临床症状或体征的器官供血不足。 可发生于任何受累的主动脉的主要分支，导致心肌、大脑、脊髓、内脏和或肢体缺血。据文献[11-13]报道，有16%～34%的夹层合并灌注不良。 邓娟等[14]指出，若患者存在主动脉夹层导致的全身各个系统受累症状， 且存在组织灌注不良证据，夹层破裂高度可疑表现，临床上需予以高度警惕。

2.2 急性A 型主动脉夹层术前护理对策

2.2.1 控制心率、血压 急性A 型主动脉夹层患者治疗的首要目的是控制血压和心率，以防夹层破裂。苏运辉等[15]指出，主动脉夹层患者入院时应同时测量四肢血压。 发病48 h 内每隔15 min 复测血压1 次，待血压稳定后根据医嘱可酌情延长测量间隔时间。刘洁等[16]对干预方法进行综述，指出应密切观察患者血压、心率波动情况,一旦出现夹层破裂,患者血压大幅度下降,应立即给予处理。2014 年欧洲心脏病学会发表的主动脉疾病诊疗指南[17]中指出，应将主动脉夹层患者的收缩压控制在 100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,心率控制在60～70 次/分。但现存指南指导信息较陈旧,提出的血压管理方案普适性高，缺乏个性化[18]。国内外研究[19-21]发现，将医护一体化模式运用于患者血压管理中，利于其血压控制和预后生命质量的提高。张琳琳等[20]探索医护一体化的血压管理模式，对患者血压进行更有效的管理。医护一体化模式下护士能及时反馈患者当前药物干预后的降压效果及血压的变化趋势，更好地为患者制订个性化的降压方案[18]。目前临床常用美托洛尔、 艾司洛尔等药物控制血压、心率[17]，但在药物应用过程中应警惕低血压的出现。相较于降压的幅度和时间，更应注重降压的安全性。如何实施更个体化的血压管理方案, 而非完全遵照普适性较高的指南。 如何制定更安全的降压药物用药指南,仍是今后的研究重点。

2.2.2 充分镇痛、镇静 Pape 等[22]研究国际注册数据结果显示、 主动脉夹层患者疼痛发生率为 93%，且多为剧烈疼痛。李杨等[23]分析15 家医疗中心夹层患者的临床资料， 发现疼痛的发生率为 88.1%。 刘建新[24]经过实践研究，指出疼痛会使血压升高加剧,心率增快，对夹层患者产生不利结局 。 所以，及时、有效地缓解疼痛是避免患者病情加重的重要手段。 目前临床上对夹层患者主要给予吗啡、杜冷丁、芬太尼等阿片类药物镇痛， 镇痛联合镇静药物使用可增加镇痛效果[17]。 杨吉军[25]使用右美托咪定进行镇静,发现其具有镇静作用较浅,对呼吸、氧合影响较小的特点。 沈菲等[26]对243 例急性主动脉夹层患者实施了一项对照试验。研究发现，阿片类药物联合右美托咪定可改善主动脉夹层患者的烦躁、 疼痛不适甚至谵妄症状，降低炎性反应。 在疼痛评估方面，目前临床常用视觉模拟标尺评分法，对高风险疼痛特征(突发性疼痛、程度为剧烈疼痛、刀割样或撕裂样疼痛)应提高警惕[27]。 若疼痛突然加剧伴休克症状常提示主动脉夹层有破裂趋势[28]。 不过，目前临床中医护人员如何有效评估患者疼痛尚缺乏统一标准, 针对如何调整镇痛、镇静药物剂量,使达到理想的镇痛效果，有必要开展深入研究。

2.2.3 早期识别、干预缺血并发症 李够雄等[29]对主动脉夹层术前护理领域的现状进行综述， 认为患者入院后，能否得到迅速、全面的评估，早期识别缺血并发症，并接受及时、有效的治疗和护理，在很大程度上影响患者预后。夹层患者临床表现复杂多样，且没有相应规范流程，给临床护理评估带来极大挑战。主动脉夹层患者的入院评估需结合临床诊断及临床表现，密切观察是否存在下列并发症：①夹层累及主动脉根部，应评估有无心力衰竭、心肌梗死、心律失常、心包填塞等临床症状，密切观察患者生命体征；②夹层累及弓上大血管， 应评估有无中枢神经系统症状、脊髓缺血表现，观察神志、瞳孔、呼吸型态及四肢感觉与活动情况；③夹层累及腹腔动脉，应评估有无腹痛、腹胀、腹肌紧张、肠鸣音减弱以及呕吐、便血等胃肠道缺血征象，遵医嘱暂禁饮食；④夹层累及肾动脉，应评估尿液颜色、性状，有无腰痛，观察尿量，准确记录出入量；⑤夹层累及髂总动脉，应评估有无单侧或双下肢麻木、疼痛、感觉及运动功能减退甚至丧失等缺血症状，有无皮温降低、皮肤花斑、足背动脉搏动减弱甚至消失等缺血体征[30]。 患者入院后应迅速评估，对于伴有意识障碍、下肢灌注不良、休克等缺血症状的患者， 争分夺秒的手术治疗是唯一方法[9]。应尽快行术前准备，积极开展救治，预防病情进一步发展。

3 急性A 型主动脉夹层术后死亡危险因素及相应护理对策

3.1 术后死亡危险因素 近年来，及时有效的外科手术在很大程度上降低了夹层患者的病死率[31]，但资料分析表明：术后早期不良事件仍是导致A 型主动脉夹层患者死亡的主要原因之一[32]。因此，重点关注A 型主动脉夹层患者术后不良事件的发生和预后，并采取措施进行有效的预防和干预，成为广大医护工作者的核心问题[33]。 根据临床医生和影像学诊断标准将以下情况视为术后不良事件：低氧血症、急性肾功能衰竭、术后谵妄、肝功能不全、脊髓损伤[34-35]。

3.1.1 低氧血症 夹层手术需建立体外循环， 且手术时间长。 长时间的体外循环可导致患者肺瘀血及肺水肿，引起肺部损伤，造成低氧血症的发生。Liu 等[36]研究发现，主动脉夹层患者术后72 h 内易出现急性呼吸功能不全，发生低氧血症后病死率高达51.06%。

3.1.2 急性肾损伤 文献[11，37-38]报道，急性肾功能损伤是急性A 型主动脉夹层术后死亡的危险因素。 有学者通过meta 分析，认为肾功能不全是导致主动脉夹层患者术后死亡的主要原因之一[39-40]。

3.1.3 谵妄 谵妄是A 型主动脉夹层患者术后常见的神经系统并发症。 周楚芝等[41]研究报道，主动脉夹层术后谵妄的发生率高达41.6%。

3.2 急性A 型主动脉夹层术后护理对策

3.2.1 低氧血症护理 多数研究将低氧血症定义为PO2/FiO2≤200 mmHg[16]。 低氧血症的出现会导致严重的呼吸衰竭综合征，增加机械通气时间。 因此，如何调整术后早期机械通气策略，加强患者气道管理，有效提高血氧饱和度，是广大医护人员关注的问题。谢霞等[42]认为吸痰时严格遵循无菌操作原则,使用密闭式吸痰管可以减少肺泡的萎陷。 术后应加强呼吸道护理，视情况尽早拔管。同时对于术前并发肺部疾病的患者，应充分评估病情，术后及早干预治疗。 近年来， 无创正压通气技术在呼衰患者中得到广泛应用[43]。 杨毅等[44]探索了无创正压通气在改善主动脉夹层术后低氧血症方面的作用， 拔管后尽早进行无创正压通气，有利于减少肺部炎性渗出，提高患者氧合,降低再次插管的风险。 经鼻高流量湿化氧疗是一种新型氧疗设备， 可以通过提供加温加湿的高流量气体，维持气道正压状态，促进肺部复张[45]。 李婧等[46]收集64 例撤离呼吸机后出现低氧血症的患者，比较经鼻高流量湿化氧疗系统和传统面罩氧疗的临床效果。 研究证实：与传统面罩氧疗方式相比，经鼻高流量湿化氧疗系统能够改善A 型主动脉夹层术后患者撤离呼吸机后的氧合指数，降低再次插管率。早期对主夹层术后发生低氧血症的患者实施俯卧位通气，具有良好的临床应用效果。在实施俯卧位通气时需要团队共同协作，加强管路的监测和护理，维持血流动力学稳定，防止不良事件的发生[47]。

3.2.2 急性肾损伤护理 急性肾损伤是心脏术后常见的并发症。近年来报道其发生率约为20%～68%[48]。秦淮等[49]对61 例主动脉夹层患者进行前瞻性观察研究，指出急性肾损伤会增加患者术后的病死率，而其中术后需要CRRT 的患者，其住院时间更长，住院费用增加更明显。 因此主动脉夹层手术后并发急性肾损伤的早期诊断、 治疗和护理成为临床亟待解决的难题。 Chien 等[50]认为，主动脉夹层手术往往需要深低温或者中低温停循环, 体外循环尤其是主动脉阻断期间肾脏低血压、 低灌注是急性肾损伤的主要原因。 夹层患者多有高血压病史， 肾脏适应高压灌注，因此,对于具有高血压史的主动脉夹层患者应该注意在术中维持良好的肾脏灌注， 术后积极补充有效循环容量、维持循环稳定，减少肾脏损伤的发生[51]。赵宏磊等[52]研究指出，在已有肾损伤的情况下，为防止二次打击，必须避免低血压，增加心输出量、平均动脉压和血容量以保持肾脏灌注。 利尿剂是心血管外科术后常用的药物，可改善心脏前负荷，但要注意对患者血钾的影响。 血液净化治疗在主动脉夹层术后并发急性肾损伤的救治中较为常见。 早期行CRRT 治疗可改善患者预后[53]。 要注意严格无菌技术操作，熟练掌握上机的流程,选择正确的治疗模式,并严密观察患者生命体征和病情变化。

3.2.3 谵妄的护理 术后谵妄是指术后出现意识状态紊乱及注意力障碍，一般发生在术后早期[53]。 目前关于谵妄的发病机制尚未研究明确， 因此缺乏有效的预防及治疗手段。及早发现谵妄，并进行有效的干预，可以改善夹层患者的预后[54]。 目前应用较广泛的谵妄评估工具是RASS 量表和CAM-ICU 量表[55]，对于筛查出的高危患者应给予有效的防护措施。 在患者未清醒前，密切观察其瞳孔情况及意识状态，及时评估患者四肢活动及感觉[54]。 白耀邦等[55]研究表明，机械通气时间延长可使A 型主动脉夹层患者术后发生谵妄的风险提升10%。 分析原因可能是机械通气时各种镇静药物的使用， 会对患者脑部神经细胞造成损伤，引发脑部灌注不足，影响脑部代谢。 为此应优化镇静镇痛方案,规范应用镇静药物，同时根据病情尽早拔除气管插管，减少谵妄的发生[56]。 另外患者术后在ICU 这一陌生环境内，肢体被约束,且ICU内限制探视，患者易产生隔离性焦虑，加之各种仪器的报警声，易导致患者昼夜睡眠紊乱，以上因素都容易诱发谵妄[57]。 因此，护理人员应尽量改善ICU 环境，减少噪音对患者的不良刺激和干扰，加强对患者的心理护理。 同时，应加深对谵妄的认识,提高对谵妄的早期预防和识别能力。 对于高风险的患者,及时采取预防性的干预措施， 以降低主动脉夹层患者术后谵妄的发生风险。

4 小结

综上所述， 准确评估A 型主动脉夹层患者死亡的危险因素，积极采取预防措施和护理干预，控制术后不良事件的发生，对提升生存质量、改善患者预后有十分重要的意义。多项研究也证实了主动脉夹层死亡相关危险因素的可靠性与准确性。但既往研究多为单中心、回顾性研究，现存文献报道也存在一定程度的相异性，这可能与各研究对象的来源、病情特点不同有关。 因此，日后仍需要大量前瞻性、多中心、高质量的探究与分析， 对各危险因素的影响程度进行验证。 同时，由于目前对主动脉夹层患者的护理仍处于探索阶段， 笔者所收集到的针对性护理对策有限，目前主要的干预方法包括控制心率血压、 镇痛镇静、早期识别缺血并发症和术后不良事件等。此类护理对策效果如何， 也需开展大规模随机对照试验进一步验证。 故在临床护理工作中，探讨如何结合先进的护理理念和护理技术，开展前瞻性随机对照研究，制定出更具有针对性的护理对策，为主动脉夹层的规范化护理提供更多循证依据，将成为今后研究的重点。