刘苗苗

（天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

近年来，我国甲状腺癌的发病率增长迅速，据国家癌症中心数据显示，2015 年我国新发甲状腺癌病例约为 20.1 万，发病率为 14.60/10 万[1]。 甲状腺癌容易发生颈部淋巴结转移,其发生率为30%~90%[2]。当患者出现双侧颈部淋巴结转移时， 需行双侧颈部淋巴结清扫术。 传统的双侧根治性颈部淋巴结清扫术由于切除或结扎双侧颈内外静脉， 容易出现脑组织水肿； 双侧喉返神经损伤时可引起患者呼吸困难、窒息，进而导致患者昏迷、死亡等严重并发症[3]，因此以往采取分期进行手术。 然而随着外科技术的不断发展， 改良性颈部淋巴结清扫术在临床得到了推广应用， 同期双侧颈部淋巴结清扫在治疗甲状腺癌双侧颈部淋巴结转移中的安全性亦逐步得到了验证[4]。与分期手术相比， 同期手术减少了患者再次手术的痛苦以及手术费用， 同时减少了肿瘤扩散或转移的可能性，提高了患者安全。我科2018 年5 月至2019 年12 月共对52 例甲状腺癌患者行同期双侧颈部淋巴结清扫术，通过精心护理，所有患者恢复顺利。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 本组 52 例患者，男 13 例，女 39 例，年龄 21~64 岁，平均（41.4±2.5）岁。 原发灶位于双侧腺叶者36 例，单侧腺叶或峡叶者16 例。 B 超均提示双侧颈部淋巴结转移。 本次住院前已接受过甲状腺手术者27 例。 合并高血压12 例，合并糖尿病6 例，合并已治疗的其他部位恶性肿瘤3 例。 所有患者手术顺利，术中出血量约50~200 mL。术后出现出血2 例，暂时性喉上神经损伤4 例，暂时性喉返神经损伤2 例，永久性喉返神经损伤2 例，颜面部水肿7 例，乳糜漏3 例，暂时性低钙血症6 例。 经过积极的对症治疗及护理均痊愈出院。 住院时间 8~15 天，平均（11.6±2.5）天。

1.2 手术方式 手术在全麻下进行， 患者取向后垂头仰卧位， 选择下颈部沿皮纹的扩大领式切口。 36例患者行甲状腺全切除术， 所有病例均行双侧颈部淋巴结清扫。 2 例患者由于一侧颈内静脉受累予以切除结扎。 术中使用纳米炭混悬注射液辅助识别淋巴结及甲状旁腺，提高淋巴结清扫的彻底性，降低术后低钙血症的发生率。 术中使用神经探测仪实时监测喉返神经电信号，完整显露并保护喉返神经。2 例患者喉返神经受侵犯予以切除。 使用超声刀对肿物进行手术切除， 并注意与喉返神经等重要神经保持安全距离，避免对神经的热损伤。 术中颈部放置左、中、右3 根负压引流管，充分引流伤口积血积液。 术毕颈部伤口不加压包扎， 避免静脉回流受阻引起颜面部肿胀，导致呼吸困难。

2 护理

2.1 术前准备 根据科室制订的《快速康复健康教育路径》，借助科室公众号对患者进行图文并茂的术前宣教，宣教内容包括各项检查及手术相关知识，取得患者的积极配合。 从入院开始指导患者进行手术体位训练，使用10～15 cm 厚度的枕头垫于肩下，使颈部呈向后过伸位，充分暴露颈前，每日2 次，每次5～10 min，循序渐进增加练习时间，有助于减轻术后的不适。指导患者进行颈肩部功能的预康复锻炼，教会患者术前掌握颈部淋巴结清扫术后颈肩部功能锻炼的方法，促进患者术后颈肩部功能的康复。术前1 日剪去双侧耳后三横指头发， 手术日晨使用洗必泰消毒手术部位皮肤2 遍。 术前6 h 禁食，术前2 h 口服10%葡萄糖溶液400 mL 后禁食水。

2.2 心理护理 由于同期行双侧颈部淋巴结清扫手术范围大，术前患者的焦虑与恐惧情绪更加明显，专业的术前宣教及心理指导非常重要[5]。因此随时了解患者的心理状况，耐心倾听和鼓励患者，引导患者释放负面情绪，告知患者手术的安全性，与患者分享以往手术病例，提高患者治疗的信心和勇气。通过细致的健康教育及心理疏导，47 例患者情绪平稳，5 例患者情绪仍较焦虑。 入院第5 日焦虑自评量表SAS 评分为52~57 分。 请心理咨询师介入在7 天内给予2~3次心理干预， 干预措施包括认知行为疗法和放松治疗，干预7 天后患者SAS 评分降为38~45 分，焦虑情绪得到缓解。

2.3 术中护理 将手术室环境调整至舒适状态,保持安静,室温在 22～24 ℃,湿度 50%～60%。 术前协助患者摆好体位,以充分暴露手术视野。 术中控制液体输入量，晶∶胶 =1∶1，总液体量小于 25 mL/kg，并采用液体加热装置、加温毯给予保暖，维持患者体温≥36 ℃[6]。术毕切口皮下注射0.25%罗哌卡因， 术后缩短呼吸机支持时间，尽早拔管。

2.4 术后护理

2.4.1 积极防治恶心、呕吐 颈部过度后仰的特殊体位可造成脑部血液供应的失调， 从而引起中枢性的恶心、呕吐。加之女性、晕动病等风险因素，患者术后容易出现恶心、 呕吐。 遵医嘱使用多巴胺受体拮抗剂、5-羟色胺3 受体拮抗剂等止吐药物。 保持室内空气清新，避免特殊气味。 通过积极的预防措施，术后有6 例患者出现恶心、呕吐，患者呕吐时及时清除呕吐物，给予口腔护理，指导患者深呼吸放松，避免紧张情绪加重恶心、呕吐，通过给予患者少量多次饮水并继续使用止吐药物，6 例患者恶心症状均缓解，未再呕吐。

2.4.2 早期进食 长时间的禁饮禁食会增加患者的创伤应激，产生胰岛素抵抗，且早期进食可以促进胃肠道功能的恢复。 患者清醒后即间断给予生理盐水3~5 mL 湿润口腔，术后6 h 无明显恶心、呕吐及呛咳即可饮水， 术后第1 日给予流质饮食并逐渐过渡到普通饮食。

2.4.3 早期活动 根据患者病情制订每日活动的目标，患者清醒后即开始在床上进行适量的活动，术后第1 日开始在护士的协助下沿着病区走廊的路标进行活动，逐渐增加每日的活动量。早期颈肩部功能锻炼可以有效缓解手术创伤造成的患者颈肩部不适及功能障碍。因此，术后第1 日开始指导患者循序渐进地进行颈肩部的伸展训练。具体方法为：放松颈部和肩部-面部转向左右两侧-头部偏向左右两侧-低头向下看-耸肩-旋转肩关节-缓慢抬高双上肢、 再缓慢放下。至出院时患者均无颈部僵硬和瘢痕挛缩，双上肢均能抬高至30°以上， 指导患者出院后继续锻炼直至颈肩部功能基本恢复正常。

3 并发症的预防及处理

3.1 术后出血 切口出血多发生在手术后24 h 内，是术后最危急的并发症。 其诱因一般为术中止血不彻底、结扎线脱落、术后剧烈咳嗽、呕吐、活动频繁等。 术中使用超声刀可对手术部位进行精确切割止血，对重要血管进行丝线结扎。 术毕仔细检查创面，颈白线的缝合不应过密， 以利引流， 可有效预防出血。积极预防患者术后呕吐和剧烈咳嗽，术后密切观察颈部肿胀程度，引流液的颜色、性状、量，患者是否呼吸困难等。 本组术后出现出血2 例，1 例患者于术后6 h 引流液颜色变为鲜红色，10 min 内引流量为50 mL，颈部无肿胀。 遵医嘱保守治疗，给予输入止血药物、补液、加强引流等对症支持治疗，指导患者咳嗽时用手掌呈V 型手势按压手术切口， 避免颈部剧烈活动。 2 h 后患者引流液颜色逐渐变浅， 未再出血。另1 例患者术后4 h 出现颈部进行性肿胀，引流液为鲜红色， 患者主诉呼吸困难， 心电监护示心率118次/分，血压 182/115 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度下降至86%。 立即调整氧气吸入为5 L/min并通知主管医生。医生立即拆除颈部伤口缝线，敞开切口清除血肿，切口处有鲜红色液体流出，患者仍有呼吸窘迫， 迅速气管插管， 紧急送入手术室探查止血，术中探及甲状腺上动脉后分支结扎线脱落，重新给予双重结扎。通过及时的救治，患者清创术后恢复良好，顺利出院。

3.2 喉上神经损伤 喉上神经分外支和内支， 外支损伤时可导致声带松弛、声调降低，内支损伤时喉黏膜感觉缺失、饮水呛咳。 术中应仔细辨别喉上神经并予以保护，使用超声刀时应与神经保持安全距离，避免对神经的热损伤。 本组4 例患者出现喉上神经损伤，主要表现为术后饮水时发生呛咳，考虑为术中牵拉和钳夹所致。 依据洼田饮水试验评定标准[7]，4 例患者中Ⅲ级3 例，Ⅳ级1 例。指导患者早期进食藕粉等食物，同时从少量水（约1~4 mL）开始进行饮水吞咽训练，协助患者饮水时取坐位，保持注意力集中，水含入口腔后头部前屈、下巴贴近前胸，低头连续多次吞咽，饮水正常时再逐渐增加每次饮水的量。同时遵医嘱给予营养神经药物。 通过饮食指导、吞咽训练以及药物治疗，4 例患者饮水呛咳于术后7～10 天均明显缓解。

3.3 喉返神经损伤 单侧喉返神经损伤可出现声音嘶哑，双侧损伤可导致呼吸困难甚至窒息。 术中使用超声刀时注意避免热损伤，应用神经探测仪帮助术者明确喉返神经的功能状态，快速准确辨别喉返神经的位置，降低喉返神经损伤的概率。 本组喉返神经损伤共4 例，其中2 例患者术后出现声音嘶哑，指导患者多休息，遵医嘱使用营养神经药物，对症治疗后3 周内均痊愈。另外2 例患者一侧喉返神经被肿瘤侵犯无法保留予以切除、另一侧喉返神经暴露，患者术后存在呼吸困难甚至是窒息的风险。术后密切观察患者的呼吸状态及生命体征的变化，遵医嘱使用糖皮质激素缓解神经水肿，床旁备抢救车、气管套管、气管切开包及气管套管换药包等抢救用物，一旦患者发生严重呼吸困难时紧急进行抢救。 其中1 例患者术后1～5 天主诉有轻度呼吸困难但能耐受，持续氧气吸入3 L/min血氧饱和度为93%～99%， 经对症支持治疗后呼吸困难逐渐缓解。 另1 例患者于术后16 h 突然出现呼吸急促并伴随快速加重的呼吸困难， 氧气吸入5 L/min下血氧饱和度由92%下降至80%。 立即通知医生，患者立即取仰卧位， 肩下垫枕使头部后仰， 消毒铺巾，使用2%利多卡因局部浸润麻醉，协助医生紧急行床旁气管切开，患者转危为安。

3.4 面部水肿 为术中切除一侧颈内静脉或颈内静脉分支、静脉回流及淋巴管回流受阻所致。本组7 例患者于术后1～3 天出现面部水肿。 术后均给予半卧位，充分引流，使用改善微循环药物，减少输液，水肿明显者给予面部弹力加压罩，以减轻水肿。7 例患者于6~10 天术后面部水肿逐渐消失。

3.5 乳糜漏 颈侧区淋巴结清扫时损伤颈段胸导管、淋巴管或其分支时容易导致乳糜漏。 术中处理颈根部特别是左颈静脉角时应动作轻柔， 使用钝性分离并丝线结扎。术中缝合前鼓气加压，检查术区有无淋巴液漏出，以减少乳糜漏的发生。 本组患者共出现3例乳糜漏，其中2 例患者24 h 引流量＜500 mL，采取保守治疗，给予低脂饮食，局部加压包扎，使用负压压力测量表调整引流压力为-20~-40 kPa。在伤口无渗液的前提下减小引流的压力， 同时给予奥曲肽皮下注射。另1 例患者24 h 引流量＞500 mL，在采取以上保守治疗措施的同时伤口内注入铜绿假单胞菌注射液，促进局部组织黏连愈合。密切监测血清蛋白及电解质情况，避免低蛋白血症及电解质紊乱的发生。经过积极的处理，3 例患者的引流量均逐渐减少，于术后9~12 天顺利拔管。

3.6 低钙血症 低钙血症多发生于术后1~3 天， 其原因为术中损伤或误切甲状旁腺所致。精细化的甲状腺被膜解剖技术、纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术及策略性甲状旁腺自体移植，均可有效降低术后低钙血症的风险[8]。 术后及时监测患者血清甲状旁腺素及血钙值。 本组6 例患者出现低钙血症，其中4 例患者血钙偏低，面部及口周麻木，遵医嘱给予口服补钙；2例患者手部抽搐，给予静脉补钙并逐渐过渡到口服补钙。指导患者多晒太阳，同时加服维生素D3以促进钙吸收。 经补钙治疗6 例患者低钙症状均得到控制。

4 小结

甲状腺癌同期行双侧颈部淋巴结清扫术， 手术时间较长（3~4 h），手术难度大。 要求手术医生具有正确的解剖认知、 丰富的手术经验和精湛的医疗技术，并使用超声刀行精细化、微创化操作, 减少术中出血；使用纳米炭保护甲状旁腺；同时可应用神经探测仪监测神经的功能, 增加手术安全性[9]。 护理中，借助科室公众号实施快速康复健康教育， 指导患者进行预康复功能锻炼，缩短术前禁食水时间。术后尽早给予经口进食，密切关注患者心理变化，给予有效的心理疏导。术后协助患者早期离床活动，积极预防及处理术后并发症， 特别是对于术后出血和呼吸困难等急性严重并发症，要做好及时的观察和评估、充分的抢救准备和配合，确保患者安全，促进患者早期康复。