张凤凤，崔晓萍，肖新春

(1. 陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712046；2. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712046)

不孕症是指女子未避孕，性生活正常，与配偶同居1年而未孕者[1]。随着生存环境的改变以及社会压力的愈增，女性不孕症的发病率逐年增高。有研究发现[2-3]，育龄期夫妇发生不孕不育的概率为10%～18%，而排卵障碍是导致女性不孕的主要原因之一。多囊卵巢综合征是一种临床最常见的妇科内分泌疾病，是导致生育期女性月经紊乱、不孕的主要原因之一，其病因具有复杂性、多样性，发病机制不明确，临床表现亦呈多样化，以雄激素过高的临床或生化表现、持续性排卵障碍、卵巢多囊样改变为特征[4]，临床主要表现为月经失调、不孕、多毛、痤疮及肥胖等[5]。多囊卵巢综合征引起的不孕在无排卵性不孕中占比为75%[6-7]，其受到生殖医学领域的颇广关注，亦是世界生殖医学领域的主要研究方向。西医治疗多囊卵巢性不孕以口服糖皮质类固醇、环丙孕酮等药物降低雄激素水平，服用二甲双胍改善胰岛素抵抗及口服氯米芬等药物诱发排卵等，同时易诱发排卵时卵巢过度刺激综合征(OHSS)等危险，无典型的特效药，而传统中医药在辨证治疗该病上有着得天独厚的优势。导师崔晓萍教授为主任医师，致力于中医妇科临床诊疗工作已逾35年，对多囊卵巢性不孕有着自己独到的见解，并且积累了多年经验，具有自己的特色和专长，有良好疗效。

1 理论来源

多囊卵巢综合征根据其不孕的临床特征可归属于中医“不孕”的范畴。女子妊娠需要一定的条件和基础，即“男精壮，女经调，胞络通，真机时”。女经调包括正常的月经及排卵。由此可见，女子正常的月经周期及发育成熟卵子排出的受孕时机则是妊娠必不可少的重要条件。《女科正宗·广嗣总论》言：“男精壮而女经调，有子之道也。”育龄期的女子月经有规律地按时来潮是受孕的基本条件，即有正常的月经周期、经量、经色及经质，卵子正常发育、成熟直至排出。《女科证治准绳·胎前门》言：“天地生物，必有氤氲之时，万物化生，必有乐育之时……此天然之节候，生化之真机也……凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，于一时辰间，气蒸而热，昏而闷，有欲交接不可忍之状，此的候也。于此时逆而取之则成丹，顺而施之则成胎矣。”“氤氲之时”即女子受孕的最佳时机，亦是西医学的排卵期。此时女性卵泡发育成熟尤为重要。若成熟卵子适逢排出，则为男女交媾受孕的大好时机，受孕概率则会大大提高。可见，育龄期妇女月经的按时来潮以及卵子的正常发育、成熟及排出是女子受孕的基础和必要条件。

多囊卵巢综合征以雄激素过高为特征，卵巢内的高雄激素对卵泡的成熟起抑制作用，使之不能形成优势卵泡，且卵巢内的小卵泡能分泌雌二醇(E2)，在芳香化酶作用下雄烯二醇亦可转化为雌酮(E1)，持续分泌的E1和一定水平的E2作用于下丘脑及垂体，对促黄体成生素(LH)分泌呈正反馈，使LH持续分泌，无周期性，故无排卵发生。而雌激素又对促卵泡生成素(FSH)的分泌起负反馈调节作用，使FSH水平相对降低。高水平LH又促进卵巢分泌雄激素，低水平的FSH持续刺激，使卵巢内的小卵泡停止发育，无优势卵泡形成，导致卵巢多囊样改变[4]。因此临床表现为月经紊乱、排卵障碍性不孕等。故调整女性月经周期及促进卵泡正常的发育、成熟及排出是治疗多囊卵巢性不孕的重要原则。

2 病因病机

女子受孕的机制在于肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉功能正常，则男女两精相合方可构成胎孕[1]。基于“肾主生殖”理论以及“阴阳转换”学说，恩师认为[8],多囊卵巢性不孕的发生与肾及任冲二脉密切相关,其发病机制以肾虚为本，肾中阴阳失衡为纲，痰、瘀、郁为标。因此，临床表现多为虚实夹杂、本虚标实之证。

2.1肾虚为本 月经的产生以肾为主导，《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气肾，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾气的充盛对月经按时来潮起着决定性作用。“经本出诸于肾”，肾藏精主生殖，肾中阴阳起着温煦胞宫和促进卵子发育成熟等重要作用。《素问·奇病论》言：“胞络者，系于肾。”素体肾虚；或房劳多产，肾气亏虚，肾精亏损，天癸乏源，血海不足，而致月经后期、月经量少、月经稀发乃至闭经难以受孕。

2.2痰、瘀、郁为标 “百病多由痰作祟”，素体肥胖，痰湿内停；或饮食劳倦、忧思伤脾，脾失健运，痰湿内生；或损伤肾阳，水不归源，水泛为痰，从而使脂膜壅塞胞中，阻滞冲任胞络，而致月经量少、月经后期、闭经不行等症，难以受孕。《血证论》言：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻化机。”素有瘀血未尽；或经期产后复感外邪，寒凝血瘀；或精神抑郁，气滞血瘀，阻滞冲任，闭阻胞络，而致月经量少、闭经，胞宫无以摄精成孕。“女子以肝为先天”，《万氏妇人科·一月而经再行》：“如性急多怒者，责其伤肝以动冲任之脉。”素体抑郁；或情志内伤，思则气结，郁而不通，冲任不调，气血失和而致月经稀发、月经紊乱等症，难以受孕。

3 循期阴阳序贯疗法

循期阴阳序贯疗法是恩师基于女性月经周期性阴阳转化规律提出的一种以平衡肾中阴阳、调理月经周期为目的的治疗方法[8]。

月经周期在肾气、肾中阴阳的温煦、推动等作用下具有一定的阴阳转换规律。月经周期的第1～5天为行经期，此期经血外出，子宫泻而不藏，为“重阳转阴”期，是上次月经的结束，亦是新的月经周期的起始。月经周期的第6～13天为经后期，此期胞宫血海逐渐恢复至盛，子宫藏而不泻，呈阴长阳消的状态，以阴长为主，直至到达阴长的高峰。月经周期的第14～15天为经间期，即传统医学上的“氤氲期”“的候”，西方医学的“排卵期”，此为“重阴转阳”期，是女子排卵、男女相合受孕的“真机”之时。月经周期的第16～30天为经前期，呈阳长阴消的状态，以阳长为主，直至到达阳长高峰，为女子受孕做好准备。

因此，恩师根据此种具有生物钟规律的周期阴阳变化[9]，提出相应性的治疗方法，即循期阴阳序贯疗法，进行因势利导、分期论治，以达到调整月经周期、促进排卵、协助受孕的目的。经后期以阴长为主，阴精、肾水等的充盛才能保证卵泡正常的发育及成熟，为经间期排卵受孕做好前期基础，因此，治疗上以补肾填精为原则，运用左归丸加减。经前期以阳长为主，肾中阳气充盛才能化为内在动力以温煦胞宫、鼓动成熟卵子排出，以备种子育胎，故治疗上以温肾助阳为原则，运用右归丸加减。根据月经周期的不同阶段特点，采用不同的治疗原则，进行经前、经后分阶段论治是恩师运用循期阴阳序贯疗法治疗多囊卵巢性不孕的重要特色，同时与相关的辅助检查相结合，如基础体温(BBT)、B超、抗苗勒氏管激素(AMH)、激素测定等，全面了解掌握病情，准确诊断。

4 典型案例

患者，女，29岁，已婚，2019年6月4日初诊。主诉：结婚2年未孕。就诊当日为月经周期的第58天。患者14岁初潮，23岁之前月经周期尚可，近6年来，月经周期经常推后1～3个月，推后最久时间为102 d。月经经期3～5 d，月经量少，色暗红，无血块，经行伴有腰痛及腹痛，按之疼痛可缓解，白带量少，无异味。患者曾于外院口服芬吗通(雌二醇地屈孕酮片)激素补充治疗，治疗期间月经按时来潮，但是停药后月经依旧推后数月不等。现症见：月经稀发，月经量少，腰膝酸软，素体肥胖，颜面部易生痤疮，饮食及二便正常，舌红少苔，脉细数。妇科检查：外阴阴道(-)，宫颈光滑，无充血或糜烂，子宫前位，活动尚可，大小正常，双侧附件(-)。B超提示：子宫内膜厚1.0 cm，右侧卵巢内可见12个0.5 cm小卵泡暗区，左侧卵巢内可见13个0.5 cm小卵泡暗区，双侧卵巢可见多囊样改变。抗苗勒氏激素15.85 ng/mL，FSH 5.45 mIU/mL，LH 12.82 mIU/mL，E240.73 pg/mL，垂体泌乳素(PRL)12.24 ng/mL，孕酮(P)0.36 ng/mL，睾酮(T)36.43 ng/mL。诊断：多囊卵巢性不孕；辨证为肾虚型；肾阴亏虚，肾精不足，冲任虚损，不能摄精成孕。治法：运用循期阴阳序贯疗法，以补肾为要，又因患者素体肥胖，痰湿内阻，颜面部易生痤疮，且患者多年受该病困扰，近两年求子心切，有气郁之证，故佐以理气化痰。①激素疗法：口服地屈孕酮片(达芙通)，每次10 mg，2次/d，连续定时服用5 d，等待3～7 d撤药性出血，月经来潮。②循期阴阳序贯疗法。a.经后期为阴长阳消期，治法以补肾填精为主，佐以理气化痰，方用左归丸加减:熟地20 g、山茱萸12 g、山药15 g、枸杞子10 g、龟板胶10 g(烊化)、鹿角胶10 g(烊化)、菟丝子15 g、川牛膝9 g、补骨脂10 g、桑寄生10 g、陈皮12 g、佛手10 g、柴胡10 g、当归12 g、枳壳10 g、炙甘草6 g。月经第6～15天服用，共10剂，1剂/d。b.经前期为阳长阴消期，治法以温肾助阳为主，佐以理气化痰，方用右归丸加减：附子6 g(先煎)、肉桂6 g、熟地24 g、山药12 g、山茱萸9 g、枸杞子12 g、杜仲12 g、菟丝子12 g、鹿角胶12 g(烊化)、当归9 g、淫羊藿10 g、陈皮12 g、黄精10 g、川芎12 g、香附10 g、枳壳9 g、炙甘草6 g。月经第16～25天服用，共10剂，1剂/d。患者严格遵照医嘱，停服地屈孕酮片4 d后月经来潮，经期6 d，月经量少，色暗红，无血块，伴有腰腹疼痛。嘱患者继续按原来循期阴阳序贯疗法方案继续服药，严格按照要求进行BBT测定。服药4周后，二诊月经45 d来潮，月经量较前稍增多，经行腰腹疼痛稍有缓解。BBT表现依旧为单相型，月经第14天B超显示：子宫内膜厚0.9 cm，右侧卵巢内可见多个小卵泡暗区，最大约为0.5 cm×0.7 cm，左侧卵巢内可见12个0.5 cm小卵泡暗区。可见患者症状虽有所改善，有卵泡生长发育，但发育速度缓慢，未能发育成熟。遵医嘱继续坚持循期阴阳序贯疗法，上方不变，服用2个月经周期。三诊月经34 d来潮，经期持续5 d结束，经量较前增多明显，色暗红，经行腰腹疼痛明显缓解，体重有所下降，腰膝酸软、颜面部痤疮等症状皆有所改善。BBT表现转变为双相型。月经周期第14天B超提示：子宫内膜厚1.0 cm，右侧卵巢内可见6个0.5 cm小卵泡暗区，左侧卵巢内可见多个卵泡暗区，最大约为1.6cm×1.4cm。抗苗勒氏激素5.9 ng/mL，FSH 18.37 mIU/mL，LH 23.5 mIU/mL，E223.69 pg/mL，PRL 9.43 ng/mL，P 4.3 ng/mL，T 19.37 ng/mL。影像及实验室各项指标基本恢复正常，LH/FSH 比值正常，且卵泡发育良好已趋成熟，患者具备受孕基础。调整方药，以备下个月经周期试孕。经前右归丸去肉桂、川芎、山茱萸，加覆盆子15 g。经后期左归丸去佛手、牛膝，加覆盆子15 g、川续断12 g，月经第6天始服，共7剂，1剂/d。试孕期间，BBT为双相型，在此次月经周期的第12,14,15天B超检测卵泡生长发育情况及排卵。右侧卵巢卵泡于月经第14天发育成熟为优势卵泡，约2.1 cm×2.0 cm。月经第15天优势卵泡排出，嘱近两天同房。经间期加用寿胎丸加减协助受孕，菟丝子30 g、桑寄生15 g、续断15 g、阿胶12 g(烊化)、白术20 g、补骨脂12 g，月经第13～15天服用，共3剂，1剂/d。嘱患者备孕期间多卧床休息，保持愉悦放松的心情。四诊时停经42 d，血HCG(+)，B超提示宫内妊娠。

5 小 结

多囊卵巢综合征是妇科的常见病、疑难病，属于内分泌紊乱综合征[10]，该病发病机制的复杂性及临床表现的多样性为临床诊疗带来了极大的困难。其因雄激素过高、持续性无排卵导致的不孕是女性不孕症的一大难题。随着多囊卵巢综合征的发病率逐年升高，多囊卵巢性不孕占无排卵性不孕的比例亦呈上升趋势[11]。西医学对该病的治疗手段有限。药物促排卵治疗易发生OHSS的危害，造成卵巢损伤，不利于近期的备孕，增加了女性盼子心切的负担和压力。手术治疗主要采用的是腹腔镜下卵巢打孔术(LOD)，能增加女性的排卵率及妊娠率[12]，但是LOD有可能出现治疗无效、卵巢功能低下、盆腔粘连等问题。传统中医药作为一种有效、无不良反应的治疗手段，在治疗疑难症上有着自己独特的理论和辨证体系，且患者易于接受和认可。

崔晓萍教授运用中医药在治疗女性生殖内分泌疾病方面形成了自己独到的认识和见解[13-15]。肾为先天之本，是生殖之根本，与胞宫通过经络相连。肾气、肾阳的充盛温煦胞宫，鼓动卵子排出；肾精、肾阴润养胞宫，滋养内膜的生长及卵泡的生长发育。肾中阴阳平衡且充盛是受孕、妊养胎儿的基础物质。《圣济总录·妇人血气门》曰：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”因此，恩师提出多囊卵巢性不孕的发病本质为肾虚，兼有痰、瘀、郁等标实之象。在治疗上，根据月经周期性的生物钟阴阳转换规律及女性生理病理特点，提出相应性的循期阴阳序贯疗法，不同阶段采用不同的治疗原则及方药，因势利导。善用经典名方的崔晓萍教授根据月经周期的“阴阳消长”“阴中有阳”“阳中有阴”等特点，选用张仲景的补肾经典名方左、右归丸治疗多囊卵巢性不孕，经前运用右归丸温肾助阳，经后选用左归丸补肾填精，充分发挥其“阴阳相生”“阴中求阳”“阳中求阴”的组方优势，使肾中阴阳充盛，为受孕奠定基础，且符合阴阳序贯疗法的治疗原则。《景岳全书·新方八阵》言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”

崔晓萍教授在临床治疗多囊卵巢性不孕过程中，以“肾主生殖”“阴阳转换”学说为基础，提出肾虚的病理基础，治疗以补肾为大法治本，佐以理气化痰通瘀治标，标本兼治，并结合相关的妇科检查及患者的临床表现和体征，充分全面地了解掌握病情，选用左、右归丸进行循期阴阳序贯疗法，不拘泥于一病单方，经前、经后、经间期进行辨证分期论治，从而达到调经助孕的目的，取得良好疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。