陈见纺,张 艺,胡春平,冯珍凤,刘曼曼,师金娟,沈怡华,姜 健,严 军

(上海市嘉定区中医医院，上海 201800)

痛性糖尿病周围神经病变是一种由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病变[1]，患者以神经性疼痛为主要特征，疼痛通常被描述为不舒服的麻刺感、衣物碰触后的异常疼痛，以及烧灼样、电击样、刀割样的刺痛及锐痛，常见于双足和双腿，偶尔会蔓延至全腿甚至双手，多于夜间发作[2]。痛性糖尿病周围神经病变发生率高，调查发现约50%的糖尿病和13%的糖耐量受损患者出现疼痛，其中1/3患者需要借助辅助工具行走，超过50%的患者同时存在睡眠障碍[3-4]，严重影响其正常生理和精神状态，甚至出现焦虑、抑郁，降低其生活质量和工作能力，给患者带来长期生活负担，及早地治疗有助于改善其整体生活质量。 该病是目前医学领域的热点问题，但尚无确切的特效药物。中医药在治疗这种疾病方面具有一定的优势，本研究观察了中药透药联合滋膵蠲痹方口服治疗痛性糖尿病周围神经病变患者的疗效，旨在为该病的治疗寻找新的方法，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①中医诊断标准：参照2011年中华中医药学会发布的《糖尿病中医防治指南》[5]中糖尿病周围神经病变“气虚血瘀证”的标准。②西医诊断标准：参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]中糖尿病周围神经病变的诊断标准，并符合《痛性周围神经病的诊断和治疗共识》[7]痛性周围神经病变诊断标准。

1.2纳入标准 符合中西医诊断标准；临床表现以双下肢周围神经病变为主；年龄18～75岁，性别不限；血糖控制良好：空腹血糖(FPG)≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2hPG)≤10.0 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)≤7.5%；近1个月未接受过中药汤剂及针灸治疗；患者均对研究知情同意，且签署知情同意书。

1.3排除标准 经相关检查证实由感染、化学物质、营养障碍等引起的周围神经病变者；近1个月内发生过糖尿病酮症酸中毒等急性并发症及严重感染、肢端破溃、坏疽者；下肢水肿或患有皮肤病者；精神疾病、智力障碍者和妊娠期妇女；合并严重心脑血管疾病，肝肾功能异常、恶性肿瘤者；过敏体质或对治疗药物(包括治疗药物和对照药物)过敏者；安装心脏起搏器者。

1.4剔除标准 入选后发现不符合纳入标准者；研究过程中依从性差，随意变更治疗方案，不能遵从试验要求进行治疗者。

1.5一般资料 选取2018年1月—2020年1月上海市嘉定区中医医院内分泌科收治的痛性糖尿病周围神经病变患者120例，采用随机对照的设计方法将患者分为对照组、中药组、透药组及联合组，每组30例。其中对照组29例(1例脱落)、中药组28例(2例脱落)、透药组30例(无脱落)、联合组27例(3例脱落)完成研究，4组患者性别、年龄、病程及HbA1c 水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。本研究经上海市嘉定区中医医院伦理委员会审查批准(上海嘉定区中医医院伦理委员会2019伦理审查023号)。

表1 4组痛性糖尿病周围神经病变患者基线资料比较

1.6治疗方法 全部受试者均按照糖尿病周围神经病变的治疗原则综合治疗，包括饮食、运动及降糖药物治疗，并且给予硫辛酸注射液(重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20066706)0.45 g加入生理盐水250 mL中静脉滴注，1次/d。在此基础上，对照组给予生理盐水透药治疗及加巴喷丁胶囊(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20030662)口服(0.3 g/次，3次/d)。中药组给予生理盐水透药治疗及滋膵蠲痹方口服(组方：黄芪15 g 、桂枝10 g、生地黄10 g、山药15 g、白芍10 g、山茱萸10 g、鬼箭羽10 g、川芎10 g、鸡血藤15 g、地龙10 g、延胡索15 g、木瓜15 g、川牛膝6 g，治疗，每日1剂，水煎，早晚餐后1 h各服150 mL)。透药组给予中药透药治疗，基础方由透骨草、伸筋草、桑枝、桂枝、刺五加、没药、当归、赤芍组成，采用中药定向透药治疗仪(YZB/苏0438-2012，南京鼎世医疗器械有限公司)给药。参数设置：选择导入模式；选择处方：药物导入治疗，设定操作时间30 min，再根据患者对电流强度的耐受性调节流量(流量控制在16～32 mA)，操作过程中随时询问患者感觉和观察局部皮肤情况；取穴：三阴交、阴陵泉；根据病情选取其中1～2个穴位，交替使用；每次治疗30 min，每日2次。联合组：采用透药组中药透药治疗联合滋膵蠲痹方口服。4组均住院治疗2周，出院后停用硫辛酸注射液，继续其余治疗方案8周。

1.7观察指标

1.7.1疼痛评分 治疗前后采用视觉模拟评分法(VAS)对患者疼痛程度进行评价，以0～2分为无疼痛，3～5分为轻度疼痛，6～8分为疼痛尚能耐受，>8分为强烈的疼痛。

1.7.2实验室指标 治疗前后检测患者FPG、2hPG、果糖胺(FMN)水平。

1.7.3神经传导速度 治疗前后采用肌电图测量患者双侧腓浅神经感觉传导速度及动作电位振幅。

1.7.4临床疗效 治疗10周评估2组临床疗效。显效：临床症状消失或明显减轻，VAS评分下降率为80%，肌电图神经传导速度较前增快5.0 m/s以上；有效：临床症状减轻，VAS评分下降率为20%～80%，肌电图神经传导速度较前增快4.9 m/s 以下；无效：临床症状无改善，VAS评分下降率为20%，肌电图如前无变化。

2 结 果

2.14组治疗前后疼痛VAS评分比较 4组治疗后VAS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)；治疗后联合组VAS评分均明显低于其他3组(P均<0.05)，透药组和中药组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 4组痛性糖尿病周围神经病变患者治疗前后VAS评分比较分)

2.24组治疗前后血糖及FMN水平比较 4组治疗后FPG、2hPG、FMN水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)；治疗后联合组FPG、2hPG、FMN水平均明显低于其他3组(P均<0.05)，中药组和透药组各指标水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 4组痛性糖尿病周围神经病变患者治疗前后血糖及FMN水平比较

2.34组治疗前后双侧腓浅神经感觉传导速度及振幅比较 4组治疗后腓浅神经感觉传导速度均较治疗前增快(P均<0.05)，动作电位振幅较治疗前增大(P均<0.05)；治疗后联合组腓浅神经感觉传导速度均明显快于其他3组(P均<0.05)，动作电位振幅均明显大于其他3组(P均<0.05)；透药组和中药组腓浅神经感觉传导速度均明显快于对照组(P均<0.05)，动作电位振幅均明显大于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 4组痛性糖尿病周围神经病变患者治疗前后腓浅神经感觉传导速度及动作电位振幅比较

2.44组临床疗效比较 对照组总有效率为58.6%，中药组为71.4%，透药组为73.3%，联合组为85.2%。联合组、透药组、中药组临床总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)，联合组总有效率虽高于透药组、中药组，但组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 4组痛性糖尿病周围神经病变患者治疗10周后临床疗效比较

3 讨 论

痛性糖尿病周围神经病变形成的机制错综复杂，可能是多种机制共同作用的结果，但至今未阐明。近年来的实验性研究已经从针对特定失调途径(如多元醇途径通量增加、PKC途径、AGEs 增加、血管损伤和氧化应激)发展到了新的时代，目前的研究机制主要围绕高血糖、氧化应激、脂质代谢紊乱等因素所导致的施万细胞病变、胶质-轴突通讯的损害和神经稳态的失衡，最终导致纤维丢失、神经变性以及疼痛的产生[8]。该病应在稳定而理想的控制血糖基础上进行对因和对症治疗。对因治疗包括控制血糖、修复神经、抗氧化应激、改善微循环及代谢紊乱等，但疗效有限；对症处理主要针对疼痛，目前使用抗惊厥药如加巴喷丁、三环类抗抑郁药阿咪替林、选择性5-羟色胺再吸收抑制剂帕罗西丁、类罂粟碱曲马多等，但这些药物的中枢神经系统及心血管系统不良反应发生率较高，且此类药物普遍价格昂贵，长期治疗经济负担较重，因此越来越多的眼光投向了中医中药的治疗。

中医学古籍中并无糖尿病周围神经病变对应的病名，但其出现的肢体疼痛、麻木、发凉、肌肉萎缩、肢体痿废等表现在古籍中均有描述，目前中医学常将其归属于“消渴”继发的“血痹”“麻木”“痿证”范畴。国家中医药管理局医政司2011年发布的《22个专业95个病种中医诊疗方案及临床路径》中将糖尿病周围神经病变命名为“消渴痹证”，痛性糖尿病周围神经病变即属于“消渴痹证”范畴。本病虽继发于消渴,但病理机制又有特殊性。消渴者多因先天禀赋不足、饮食失节、情志失调或久病不愈等损伤脾胃致气血津液生化乏源，形成气阴两虚的病理基础。消渴病日久气虚行舟无力，阴虚则无水行舟，导致瘀血，瘀血不仅是本病的病理产物，又作为新的致病因素促进疾病的进展。著名医家祝谌予先生于19世纪80年代即首提糖尿病瘀血理论[9]，认为血瘀是消渴病各种并发症形成过程中的一个主要因素。仝小林等[10]认为瘀血阻络、络脉损伤存在于消渴病的各个阶段，是其诸多并发症的根源。痛性糖尿病周围神经病变临床表现中四末刺痛，且痛处固定不移、夜间痛甚等特征，与瘀阻脉络甚为契合，所以糖尿病周围神经病变病理性疼痛与瘀血内生、痹阻脉络相关，具有本虚标实的病机特点，其气阴亏虚为本虚，血瘀脉络为标实，病位在肌肤、筋肉、脉络。

中华中医药学会《糖尿病中医防治指南(2007版)》提出糖尿病周围神经病变基本病因即“气不至则麻、血不荣则木、气血失充则痿”[11], 糖尿病神经病变病理性疼痛则是此基础上形成了邪痹于内不得出而“不通则痛”，因此治疗应益气养阴、活血通络。滋膵蠲痹汤即根据这一指导思想而设，此方以张锡纯《医学衷中参西录》之“滋膵饮”合张仲景《金匮要略》 之“黄芪桂枝五物汤”为基础，配伍鸡血藤、鬼箭羽、川芎、地龙、木瓜、延胡索、川牛膝而成。其中生地黄、山药、山茱萸滋肾清热，补益脾肺；桂枝本散风寒而温经通痹，配伍黄芪，益气温阳，和血通络；芍药养血和营，与桂枝相伍则调和营卫；加延胡索、川牛膝、川芎活血祛瘀、行气止痛；鬼箭羽、木瓜、鸡血藤补血舒筋，蠲痹通络；加地龙熄风通络；全方共奏益气养阴、舒筋活血、通络行痹之功，故能有效改善患者冷、痛、麻等症状。

本研究中的透药方中透骨草、伸筋草、桑枝祛风散寒，舒筋通络；桂枝、没药温经散寒，祛瘀止痛，对于缓解拘挛疼痛大有裨益；赤芍祛瘀止痛，兼具清热凉血之功，可防温热过用；刺五加益气健脾、补肾安神，当归补血活血、养血安神，二药同用可舒缓疼痛导致的身心不适。中药定向透药是一种新型给药途径，此法有效的将药物与离子导入、按摩和热疗相结合，不仅具有基本的中药湿敷效果，又能通过微孔技术定向靶位透药，并有效避免了肝脏的首过效应，使药物高效的经体表穴位透入深部病变组织[12]；通过药物与穴位以及直流电刺激产生药疗与理疗的双重作用，改善局部血液循环，阻止局部血液淤滞，达到调和气血、疏通经络、镇痛的作用[13-14]。

本研究结果显示，中药定向透药联合滋膵蠲痹汤内服治疗痛性糖尿病周围神经病变能有效减轻患者疼痛，可明显控制及稳定血糖水平及加快下肢腓浅神经感觉传导速度，提高动作电位振幅进而改善神经功能，中药定向透药和中药内服相结合，为痛性糖尿病周围神经病变的治疗提供了一种新方法，有一定的临床推广应用价值。。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。