刘昱磊，宁 艳，罗颂平

(1. 南方医科大学附属深圳妇幼保健院，广东 深圳 518028；2. 广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

复发性流产是指与同一性伴侣，妊娠28周内3次或3次以上的妊娠丢失[1]，欧洲人类生殖与胚胎学会、美国生殖医学会均认为发生2次或2次以上流产即要考虑诊断为复发性流产[2]。复发性流产是妇科常见病、疑难病，给育龄妇女造成身心的巨大创伤，也给家庭造成不和谐。如何预防下次流产是患者的诉求，也是治疗的关键。罗颂平教授为医学博士，主任中医师，国家中医药领军人才岐黄学者，全国中医妇科联盟首席专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作导师，岭南罗氏妇科学术传承人，广州中医药大学教授，博士生导师。罗教授从事中医妇科调经、助孕、安胎研究工作30余年，尤其在治疗反复自然流产方面学验俱丰，取得了很多的科研成果。2019年罗颂平教授及团队的“罗氏妇科补肾安胎的临床研究与推广”获得全国妇幼健康科学技术二等奖。复发性流产属于中医“数堕胎”“滑胎”范畴。罗颂平教授治疗复发性流产特别重视“预培其损”，寻找中西医病因，并针对性治疗，取得了很好的临床疗效，现将其经验总结如下。

1 中西医结合寻找病因

《诸病源候论》[3]提出：“若血气虚损者，子脏为风冷所居，则气血不足，故不能养胎，所以致胎数堕。”张景岳在《妇人规》[4]中提出治疗反复堕胎需要“预培其损”。他指出“故凡畏堕胎者，必当察此所伤之由，而切为戒慎。凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法无出于此。”预培其损，首先要知道哪里有亏损，才能针对性地治疗。罗颂平教授认为妊娠成功有两个因素，三个关键点。两个因素指胚胎因素和母体因素。胚胎因素主要是指遗传因素及外界因素导致胚胎染色体异常、发育畸形或胚胎损伤等。母体因素有子宫因素(如子宫形态异常、宫颈功能不全、内膜容受性不良等)、内分泌功能因素(如黄体不健、甲状腺功能异常等)、免疫因素(如母-胎免疫应答低下或自身免疫损伤等)。三个关键点：一是正常的胚胎或胎儿的质量，二是适合胚胎发育的子宫，三是子宫内膜妊娠期内分泌与免疫调节。复发性流产患者病因筛查非常重要，导致反复流产的病因比较复杂，首先需要夫妻双方全面筛查。第二需要从中医和西医两个方面进行系统规范的全面排查，必要时需要进行遗传咨询，确定是否适合生育，是否可以采取三代试管婴儿的方式解决问题。

张景岳[4]认为“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然。而亏损之由，有禀质之素弱者，有年力之衰残者，有忧怒劳苦而困其精力者，有色欲不慎而盗损其生气者，此外如跌扑、饮食之类，皆能伤其气脉”。叶天士[5]在《叶氏女科证治》指出：“有屡孕屡堕者，由于气血不充，名曰滑胎。”《傅青主女科》[6]认为：“妊娠少腹作疼，胎动不安，如有下堕之状，人只知带脉无力也，谁知是脾肾之亏乎……脾肾亏损，则带脉无力，胞胎即无以胜任矣。”需要“补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血”。“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以萌胎，水源不足，则水易沸腾……水火两病，胎不能固而堕矣。”罗颂平教授认为肾-天癸-冲任-胞宫轴是女性生殖调节的核心。《 素问· 上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”[7]肾气充盛，天癸按期而至，冲任通盛，胞宫定期藏泻，则可正常孕育。罗颂平教授综合历代先贤的论述及自己的临床体会，认为对于复发性流产患者主要从肾、脾出发，临床辨别有无肾虚、脾虚、血虚、气虚、血瘀、血热等情况。宜辨病与辨证结合，补虚攻实。补虚主要是针对脾肾，先后天同补。滋肾补肾，固摄先天之精；健脾养血，补益后天气血。攻实主要针对血瘀癥瘕，活血通络，化瘀以畅胞脉；行气散结，消癥不伤气血。

2 重视卵泡及内膜监测

罗颂平教授认为优质的种子和肥沃的土壤是妊娠成功的关键。优质的胚胎需要健康的精子和卵子。对于女性来说，月经周期、经期、月经量、是否痛经等也可以间接反映卵泡及内膜情况，除此之外还可以借助性激素检查，测基础体温(BBT)，监测卵泡大小、内膜厚度、排卵后内膜血流指数等客观化的指标综合判别。有些患者在监测卵泡中发现小卵泡排卵，一方面代表卵子可能不健康，另外还可以导致黄体功能不足，这种情况下妊娠自然流产率增加。另外，黄体功能不足，子宫内膜薄也可能增加流产的概率。若卵泡发育缓慢、小卵泡排卵，或内膜偏薄，内膜血流阻力过高应进行孕前治疗。针对小卵泡排卵，罗颂平教授认为应以补肾为主进行治疗，改善卵泡发育，选用菟丝子、女贞子、石斛。针对子宫内膜薄主要采用补肾活血法治疗，促进内膜增厚，选用黄精、山药、鸡血藤。

3 补肾健脾固根基

罗颂平教授认为脾肾是生命的水土，是孕育之本。在补肾的同时一般都要适当加入健脾的中药。肾为先天之本，脾为后天之本，补益后天可以助先天。健脾药物多选用四君子汤健脾益气，一方面有助于补益肾气，另一方面脾胃为气血生化之源，脾胃功能健运，才能更好地运化药物达到补肾的作用，运化食物生成气血，气血旺盛才能冲任充盛。治疗上应根据不同的证型采用不同的周期疗法，补肾健脾固根基。对于屡孕屡堕，或反复人流后高龄不孕，体外受精-胚胎移植反复胎停；腰酸膝软，头晕耳鸣，面色晦暗，舌淡黯，或有齿印，脉沉细，尺弱，辨证为肾虚、脾肾两虚的患者，宜补肾健脾，益气养血，固摄冲任。经后期滋肾养血，选用归肾丸、养血育麟膏、调经养血膏；经间期温肾助阳，调理肝脾,促阴阳转化，选用定经汤；经前期平补肾气，固摄冲任选用助孕丸或滋肾育胎丸；月经期养血调经，选用四物汤、 定坤丹。对于屡孕屡堕，月经先期量少，经色鲜红，口干口苦，烦躁失眠，大便秘结；舌红或边尖红，苔黄或少苔，脉弦滑数，辨证为阴虚血热的患者，宜滋阴清热，养血调冲。经后期滋阴养血，选用两地汤、 养血育麟膏；经间期养阴清肝，选用丹栀逍遥散合二至丸；经前期养阴清热用滋阴养血膏；月经期凉血活血，选用血府逐瘀汤。

岭南气候湿热明显，罗颂平教授认为岭南地区之人多阴虚，多脾虚挟湿热，虚不受补。滋阴容易助湿，祛湿容易伤阴，如何治疗是个难点。针对岭南湿热、痰湿较盛的特点，罗颂平教授选用岭南特有之广藿香、新会陈皮、化州橘红等化湿、理气、祛痰。针对广东人偏于柔弱、消瘦，体质以阴虚、气虚或气阴不足居多，不宜峻补的特点，选用德庆巴戟、肇庆芡实、五指毛桃等南药，以及西洋参、沙参、玉竹、石斛等清润之品。罗颂平教授强调慎用苦寒药物，如黄芩、黄连、黄柏等，因苦寒之品伤胃伤阴，不利于患者康复。

4 活血化瘀消癥瘕

子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉均属于癥瘕范畴。子宫腺肌病、子宫内膜异位症患者妊娠后，自然流产的概率增加。子宫肌瘤随着妊娠激素水平的变化增长加速，也对妊娠有不利影响。在孕前都要考虑到孕后“癥瘕碍胎”的问题。在孕前积极治疗，采用活血化瘀消癥瘕的方法，控制其增大。另一方面，这些疾病提示患者体内存在瘀血的病因如寒凝、气虚、气滞等情况，也要辨证并针对性治疗。对于患者素有盆腔包块或肌瘤病史，经行不畅，经色紫黯有块，小腹疼痛，腰酸下坠，或孕后胎漏、胎动不安，舌暗红，脉弦滑，辨证有血瘀证的，宜益气和血，补肾活血。月经期祛瘀止血，选用桂枝茯苓丸加血竭、三七末、蒲黄炭等；软坚散结选用橘核、荔枝核、鳖甲、牡蛎；月经后益气养血，健脾补肾以固其本，选用助孕丸、散结养血膏。

5 药膳辅助

岭南地区人民有煲汤的习俗，罗颂平教授擅长指导患者制作药膳祛疾养生保健。采用药食同源的药物及新鲜的食材煲汤，对于复发性流产患者日常调养身体大有帮助。肾虚用雪蛤5～10 g、菟丝子30 g、芡实30 g煲汤；脾虚用党参20 g、山药30～50 g、枸杞15 g、陈皮5 g煲汤；脾阳不振，气血不足用红参10 g、阿胶10 g、山药30 g、枸杞15 g、陈皮5 g煲汤。

6 孕后预防性保胎治疗

罗颂平教授认为复发性流产“防重于治”。预防不仅在孕前调养脾肾、气血、冲任，孕后更要有预防再次流产的理念和措施。对于反复自然流产的患者，罗颂平教授建议她们孕后及早监测，积极安胎，采用预防为主的策略，不要等到出现阴道出血、腰酸、腹痛等先兆流产的症状再来保胎治疗。安胎方面脾肾气血并重，定期检查，至妊娠12周以后。方药选用寿胎丸加党参、黄芪、白术、陈皮、炙甘草，中成药选用滋肾育胎丸或助孕丸、安胎养血膏。针对血瘀证患者，孕期选用圣愈汤(人参、黄芪、当归、川芎、熟地、生地)加橘核、荔枝核、丹参、鸡血藤治疗。橘核、荔枝核属于岭南草药，理气散结；配合鸡血藤、丹参活血养血，对于体质柔弱，又罹患癥瘕积聚，虚实夹杂，不任峻攻的孕妇特别适合。早孕阶段以安胎为主。定期复查B超，若肌瘤明显增大，中药以寿胎丸、助孕丸为主，加橘核、荔枝核、风栗壳、鸡血藤。中孕阶段，治病与安胎并举，预防肌瘤变性，以行气软坚散结为主。用药慎重，勿伤胎气。治疗过程中动态观察血清人绒毛膜促性腺激素和B超根据胚胎发育情况调整用药。

在采用药物治疗的同时，罗颂平教授注重对患者进行心理疏导。反复流产的患者有既往病痛的阴影，多数孕后有紧张焦虑的情况。过度的紧张焦虑可以导致神经-内分泌-免疫失调，造成自然流产。保胎重在养心，心境平和、愉悦才利于妊娠的顺利进展。嘱咐患者注意生活调护事项：多卧床休息，避免劳累、负重、跌仆、外感；慎戒房事，以免伤动胎气；饮食清淡，避免生冷寒凉或辛燥动血；避免使用妊娠禁忌药。

7 典型病例

患者，女，26岁，因“自然流产3次”于2018年10月23日到罗颂平教授门诊求治。患者2014年孕6周余未见胚芽行清宫术； 2015年孕6周余未见胚芽行清宫术，2次均未行胚胎染色体检查；2018年9月孕12周余可见胎心，2周后发现胎停行清宫术，行胚胎染色体检查示特纳氏综合征。末次月经：2018年10月5日，7 d净，量偏少(清宫后首次月经)；前次月经：2018年6月4日,7 d净，量中。现有口干无口苦，不易上火，纳一般，难入睡，小便调，大便干结，偶有便秘。既往史：子宫腺肌症病史；2017年8月30日行宫腔镜下宫腔粘连分离术+诊刮+球囊放置术，病理：子宫内膜息肉；术后诊断：中度宫腔粘连；子宫内膜息肉。否认过敏史。经带胎产史：月经14岁初潮，7 d/25～35 d，量中，色暗红，质中，血块(+)，痛经(±)腰酸(±)，乳胀(-)，便溏(-)，头痛(-)，心烦易怒(-)。孕4产0(自然流产3次，人流1次)。体格检查：舌淡红，苔白，脉沉细。辅助检查：双方染色体、地贫、G6PD检查正常;2016年6月20日性激素：促卵泡生成素(FSH)11.64 mIU/mL、促黄体生成素(LH)3.94 mIU/mL、雌二醇(E2)85 pg/mL、PRL 19.16 ng/mL、睾酮(T)188.6 μg/dL、孕酮(P)0.53 ng/mL；2015年7月10日甲功：促甲状腺素(TSH)1.348 7 μIU/mL、游离T3(FT3)4.1 pmol/L、游离T4(FT4)12.32 pmol/L、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)298.2 IU/mL、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)40.7%;2015年7月11日空腹胰岛素4.3 mU/mL;2016年8月免疫功能：封闭抗体(+)；抗子宫内膜抗体(EmAb)、aCL、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(anti-dsDNA)(-)。蛋白C 99%、蛋白S 100.2%、D-二聚体49 ng/mL、同型半胱氨酸(Hcy)13.45 μmol/L；2018年10月18日子宫双附件彩超：子宫内膜厚薄不均，厚处约5 mm;后壁肌层回声不均，腺肌症？双附件正常。2017年3月2日液基细胞检查(TCT)：炎性反应性改变；2015年7月9日人乳头瘤病毒(HPV)(-)。2017年5月男方精液：畸形率98%，前向运动精子(PR)69.9%。

中医诊断：①滑胎病；②癥瘕，证属肾虚血瘀。西医诊断：①复发性流产；②子宫腺肌症；③宫腔粘连(中度)术后；④子宫内膜息肉术后；⑤卵巢储备功能下降；⑥高同型半胱氨酸血症。治则治法：补肾活血化瘀，处方：熟党参15 g、桑寄生20 g、续断片15 g、盐菟丝子20 g、山药15 g、白术15 g、醋鳖甲20 g(先煎)、荔枝核15 g、丹参15 g、鸡血藤30 g、牡蛎30 g(先煎)、甘草6 g，共20剂。散结养血膏方1剂；桔荔散结片，4片，每日3次，口服3瓶。

我叫宋进潮，现任保康县文化馆副馆长。2005年,我开始从事非物质文化遗产保护工作。我发现，保康有很多有价值的非物质文化遗产，慢慢地，我就喜欢上了这项工作，毅然了踏上了非遗申报之路。风雨十三载，我义无反顾，先后申报了70多项县级、10项市级、2项省级非遗保护名录；《沮水巫音》、《黑暗传》成功申报成为国家级非遗保护名录。为保康赢得了荣誉，为保康文化旅游事业奠定了坚实的文化品牌基础。十三年的申遗之路，让我与非遗传承人结下了不解之缘，期间，也发生了许多让我终身难忘的故事。下面，我讲两个故事，与大家分享。

2018年11月12日二诊。LMP:2018年11月11日，现经期第2天，量少，色暗，有血块，下腹隐痛，有乳胀，腰酸。PMP：2018年10月5日。诉服药后自觉口气大，口干，口腔溃疡，纳眠可，经行便秘，小便调，舌尖红，苔白，脉细。本周期BBT双相，月经第18天始升温。处方：盐菟丝子20 g、桑寄生20 g、续断片15 g、白芍15 g、山药15 g、酒女贞子15 g、枸杞子15 g、醋鳖甲 20 g(先煎)、干石斛10 g、地骨皮10 g、荔枝核15 g、覆盆子15 g，共20剂。滋阴养血方1剂；助孕丸6 g/次，每日3次，口服10瓶。

2018年12月5日三诊。LMP:2018年11月11日，7 d干净，量较平时多，色暗红，轻微痛经，有腰酸。现易上火，口干无口苦，易长痘，纳眠可，大便日1行，偶有便溏，小便可，舌尖红，苔白，脉细。2018年11月22日(月经第12天)，右侧卵泡(RF)18 mm×15 mm，内膜9 mm,连续欠佳; 2018年11月24日(月经第14天)RF已排？内膜7 mm,回声不均;本周期BBT双相，高温持续8 d。处方：盐菟丝子20 g、桑寄生20 g、续断片15 g、熟党参15 g、山药15 g、覆盆子15 g、酒女贞子15 g、干石斛10 g、麸炒白术15 g、地骨皮15 g、郁金10 g、甘草片6 g，20剂。继续服用滋阴养血方及助孕丸。

2018年12月26日四诊。LMP:2018年12月9日，7 d净，量中，色红，有少量血块，无痛经，无乳胀，轻微腰酸。现易上火，口干口苦，纳眠可，二便调，舌尖红，苔白，脉细。本周期BBT见升温。处方：盐菟丝子20 g、桑寄生20 g、续断片15 g、白芍15 g、山药15 g、酒女贞子15 g、枸杞子15 g、橘核10 g、干石斛10 g、地骨皮10 g、荔枝核15 g、覆盆子15 g，20剂。继续服用滋阴养血方及助孕丸。

2019年1月29日五诊。LMP:2019年1月8日，7 d净，量中，色鲜红，有血块，无痛经、乳胀及腰酸。现易上火，口干口苦，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白，脉弦细。处方：盐菟丝子20 g、桑寄生20 g、续断片15 g、白芍15 g、山药15 g、酒女贞子15 g、枸杞子15 g、旱莲草15 g、干石斛10 g、酒萸肉15 g、蒸陈皮5 g、覆盆子15 g，20剂，继续服用滋阴养血方及助孕丸。

2019年2月18日六诊。停经41 d，阴道流血2 d。LMP:2019年1月8日，7 d净，量中，色鲜红，有血块，无痛经、乳胀及腰酸。2月16日开始出现阴道流血，色褐，有血块，量小于月经量，无腹痛，无肛门坠胀感，舌尖红，苔白，脉细滑。2月12日查人绒毛膜促性腺激素(HCG)5 031 mIU/mL,P 21.51 ng/m,E2483 pg/mL；D-二聚体0.41 μg/mL，抗β2糖蛋白Ⅰ抗体(β2-GPⅠ-Ab)阴性；2月12日B超：宫内早孕，孕囊大小13 mm×10 mm×2 mm，内见卵黄囊，未见明显胚胎组织。2月18日查B超：宫内孕囊19mm×8mm，未见胚芽，宫腔积液23mm×3 mm。

中医诊断：①胎漏病；②滑胎，证属肾虚血瘀。西医诊断:①先兆流产；②复发性流产；③子宫腺肌症；④宫腔粘连(中度)术后；⑤子宫内膜息肉术后；⑥卵巢储备功能下降；⑦高同型半胱氨酸血症。治法补肾安胎止血，处方：盐菟丝子20 g、桑寄生20 g、续断片15 g、白芍15 g、山药15 g、酒女贞子15 g、枸杞子15 g、旱莲草15 g、仙鹤草15 g、侧柏炭10 g、覆盆子15 g、阿胶珠2包(烊化)、西洋参10 g、阿胶9 g(烊化)、干石斛10g、蒸陈皮5g。7剂，建议住院安胎。

2019年4月10日七诊。孕13周，因“先兆流产”于2月18日—4月3日在广州中医药大学第一附属医院妇科住院安胎治疗，现口服“地屈孕酮(10 mg每日2次)、爱乐维、多糖铁复合物胶囊”。现无阴道流血，偶有下腹牵扯感，无腹痛，偶有腰酸，无恶心呕吐，无肛门坠胀感，易上火，无口干口苦，易疲倦，纳眠可，大便1～2 d一行，小便可，舌边红，苔白，脉细滑。3月14日查B超：宫内妊娠约9周，可见胎心搏动，宫腔积液29 mm×16 mm，子宫肌层增粗不均。4月2日查B超：宫内妊娠12周余活胎，胎儿颈后透明层(NT)正常，约1.6 mm，胎盘位于后壁，厚度约20 mm,成熟度0级。头臀长约58 mm，可见胎心搏动，胎心率171次/min。辨证及治法同前，处方：盐菟丝子20 g、桑寄生20 g、续断片15 g、白芍15 g、山药15 g、酒女贞子15 g、枸杞子15 g、旱莲草15 g、地骨皮10 g、黄芩片10 g、覆盆子15 g、甘草6 g，12剂。

[按] 患者自然流产3次，2次孕6周余胎停，1次孕12周后胚胎停育，检查胚胎染色体异常，子宫腺肌症，既往因中度宫腔粘连、子宫内膜息肉宫腔镜下手术治疗。西医方面排查反复自然流产的病因：FSH、E2偏高，考虑卵巢储备功能下降；Hcy偏高，考虑存在易血栓症。中医方面，辨证肾虚血瘀是主要证型。肾主生殖，肾为冲任之本；患者自然殒堕3次，损伤肾气，肾虚则冲任不固，屡孕屡堕，故腰酸，肾精亏虚，故卵巢储备功能下降。患者子宫内膜息肉、子宫腺肌症都属于“癥瘕”的范畴，属于血瘀证，Hcy偏高，容易形成血栓，也属于血瘀证。血瘀阻滞冲任，血行不畅故出现经色暗红，有血块及痛经。舌淡红，苔白，脉沉细亦是肾虚的表现。治疗上主要补肾活血消癥，预培其损。

采用周期疗法，经后补益肝肾为主，寿胎丸补肾固冲任，醋鳖甲、荔枝核、牡蛎软坚散结，丹参、鸡血藤养血活血，山药、白术健脾。 初期配合桔荔散结片、散结养血膏方活血消癥。后期配合助孕丸、滋阴养血膏固肾养血培本。阴虚有热时加女贞子、石斛、地骨皮养阴清热，治疗后患者经量较前增多，痛经逐渐减轻至消失，经色逐渐由暗红转为鲜红，调治4个月后妊娠。孕后39 d出现阴道流血的先兆流产症状，宫腔积血，入院安胎治疗，孕早期以补肾固冲安胎为主，未选用活血药物防止伤胎。选用寿胎丸、覆盆子补肾固冲，女贞子、枸杞子、旱莲草补益肝肾凉血止血，仙鹤草、侧柏炭收敛止血，西洋参、阿胶、干石斛大补气血养胎，保胎至13周，NT正常，获得了满意的疗效。对于滑胎合并癥瘕的处理，孕前补肾活血消癥，第一阶段以消癥为主，补肾为辅，待瘀血祛除后第二阶段以补肾为主，消癥为辅，孕后补肾安胎。这个案例给我们很好的启示。

8 小 结

罗颂平教授治疗复发性流产特别重视“预培其损”，夫妻双方要从中医、西医两个方面规范、全面地筛查病因和中医病机。中医病因主要从肾、脾出发，临床辨别有无肾虚、脾虚、血虚、气虚、血瘀、血热等情况。宜辨病与辨证结合，补虚攻实。补肾健脾固根基，活血化瘀消癥瘕，治疗中针对不同证型采用不同的周期疗法，配合药膳、膏方。孕前重视监测并改善卵泡发育、内膜厚度及血流；孕后着重心身同治，预防性保胎治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。