陈华玉 许勤 李菊花 王彬彬 丁敏 李冲

颅后窝神经病变在神经外科住院手术病人中较为常见，包括小脑肿瘤、脑膜瘤、听神经瘤和颅后窝血肿等，治疗常以颅后窝开颅手术为主[1]。颅后窝神经损伤病人术后易发生咽喉部感觉运动功能迟钝或缺失，容易引起呛咳及误吸，从而导致肺部感染，术后意识障碍的老年病人尤甚，因此对该类病人的气道管理显得尤为重要[2]。有研究表明，序贯式护理[3]和精准化护理越来越多地被重视，更多应用在临床常规护理之中，并有一定的疗效，有助于住院病人的恢复[4]。序贯式护理是指以时间或者病人的临床表现为转换时机，切换治疗护理措施。本研究将序贯式精准化非人工气道管理应用在颅后窝神经病变术后老年病人的护理中，旨在减少病人开颅术后并发症，改善预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2018年1～12月在我科住院的颅后窝术后意识障碍病人70例作为对照组，期间均采用常规非人工气道管理；同时选取2019年1～12月我科住院的颅后窝术后意识障碍病人67例作为研究组，期间均采用序贯式精准气道管理。对照组年龄60～81岁，平均(66.4±4.94)岁，男38例，女32例；研究组年龄60～79岁，平均(66.25±4.15)岁，男31例，女36例，2组病人一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)诊断为颅后窝神经病变且需要手术治疗；(2)术后出现意识障碍，需要进行气道管理。排除标准：(1)曾有肺部手术史的病人；(2)合并胸肺部其他疾病史；(3) 有肋骨骨折、锁骨骨折或胸椎骨折、影响呼吸的颌面部骨折的病人；(4)术后立即转入ICU治疗的病人。

1.2 方法

1.2.1 常规非人工气道管理：对照组病人采用常规气道管理。(1)湿化措施：① 采用表面湿化方式进行双腔鼻导管吸氧。② 雾化面罩间断或持续湿化，湿化液常规选择生理盐水；同时给予q8h药物雾化。雾化药物：普米克令舒1 mg+爱全乐500μg+生理盐水10 mL。(2)胸部物理治疗：翻身拍背，每2 h促排痰1次，排除颅内高压、肺栓塞、生命体征不稳定等禁忌证后，给予高频震荡治疗,2次/d。(3)根据有无梗阻使用鼻咽或口咽通气道，保证病人气道通畅[5]。

1.2.2 序贯式非人工气道管理：在常规气道管理的基础上，同时采用序贯式非人工气道管理，通过动态评估痰液性状和呼吸道痰液瘀滞情况，逐级递增或逐级递减序贯采取相关气道管理措施，以保持气道的通畅，满足病人的氧合需求。(1)以痰液是否达到Ⅰ°～Ⅱ°[6]为转换时机，分层级递进或递减湿化方式：一般病人使用表面湿化行双腔鼻导管吸氧，使痰液黏稠度为Ⅰ°～Ⅱ°；表面湿化不满意，则选用雾化面罩间断或持续湿化；雾化面罩间断或持续湿化不满意，选用持续加温加湿气道湿化方式；需要时，遵医嘱同时给予药物雾化。每次吸痰时评估痰液黏稠度、4 h湿化目标。若术前病人痰液黏稠且量多，术后则直接从雾化面罩持续湿化序贯做起[7]。(2) 以病人是否能自主咳嗽为转换时机，选择不同深度吸痰方式：咳嗽反射减弱者，刺激病人口鼻腔引起咳嗽反射咳出痰液，并经口鼻腔浅层吸痰；咳嗽反射消失者，经口鼻腔深部吸痰。(3)以意识障碍格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分<12分为转换时机，选择不同口腔护理方式 ：GCS评分>12分的病人使用含银离子的漱口液进行漱口，每班1次；GCS评分<12分不能漱口者，使用含银离子漱口液及可抽吸式牙刷行口腔刷洗，每班1次，保持口腔清洁。序贯的目标：在气道湿化满意的基础上能及时清理呼吸道分泌物，呼吸道内未有痰液瘀滞，气流通畅，血氧达标[8]。

1.2.3 精准非人工气道管理：研究组的病人在采用序贯式非人工气道管理的同时，采用精准化人工气道管理，采取更精确针对性的治疗措施以达到最优化的治疗效果，具体如下：(1)湿化温度的精准化：① 对于痰液Ⅱ度以上黏稠的病人，采用持续加温湿化，加温湿化装置采用湿化液加温以及管道加温的形式，病人吸入口鼻腔的温度根据痰液黏稠度、量的变化及时调整加热的温度。② 湿化液的精准选择：高钠病人采用灭菌注射用水，正常和低钠病人采用生理盐水[9]，有利于电解质的平衡。(2)胸部物理治疗的精准化：至少每班听诊双肺情况，每周胸部影像学检查以确定肺部痰液淤积区域，翻身拍背时，重点叩击痰鸣音集中部位，重点高频震荡该区域。(3)术前气道管理方案的制定：小脑部位病变和手术病人，小组成员中至少有1名主管护士参与其术前讨论，了解病变部位、手术方式及可能出现的术后并发症，制定适合该病人术后气道管理的方案，并跟踪效果。

1.3 观察指标 (1)观察并统计2组病人出现吸痰并发症的情况：气道黏膜有无出血，包括口鼻腔黏膜破溃，吸痰过程中病人有无低氧(血氧饱和度低于95%持续1 min)、脑疝发生。(2)观察和记录术后气道管理期间2个时间段(3～5 d与6～10 d)的肺部感染发生率。肺部感染诊断标准：《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》和《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》中相关诊断标准，临床体征主要为咳嗽、咳痰，听诊肺部有啰音，发热(37.5 ℃～40.0 ℃)，白细胞计数>10.0×109/ L，中性粒细胞比率>0.78，胸部平片或CT显示间质性改变或斑片状影。(3)比较2组病人气管插管率。(4)比较2组病人的平均住院时间。

2 结果

2.1 2组病人吸痰并发症发生情况的比较 对照组在气道管理过程中发生气道黏膜出血31例，吸痰时发生低氧血症17例，研究组发生气道黏膜出血17例，吸痰时发生低氧血症7例，2组比较，差异均有统计学意义。

2.2 2组病人肺部感染发生率的比较 对照组3～5 d内发生肺部感染9例，发生率为12.86%;研究组3～5 d内发生肺部感染2例，发生率为2.99%，2组比较，差异有统计学意义。对照组6～10 d内发生肺部感染11例，发生率为15.7%;研究组6～10 d内发生肺部感染3例，发生率为4.48%，2组比较，差异有统计学意义。

2.3 2组病人需要气管插管情况比较 术后对照组气管插管3例(4.29%)，研究组气管插管2例(2.99%)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组病人平均住院天数比较 对照组平均住院时间为(18.79±0.60) d，研究组平均住院时间为(17.48±0.22) d，2组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 不良反应 2组病人住院期间均未发生脑疝。

3 讨论

颅后窝神经病变因其位置的特殊性，包括很多重要的神经结构，因此行颅后窝手术的风险较大，术后并发症多，对于术后意识障碍病人，非人工气道护理对降低术后病人并发症和促进病人恢复具有较为重要的作用。

本研究结果表明，观察组病人的吸痰并发症显著低于对照组(P<0.05)，表明了该方式的选择明显优于传统的气道管理模式，与以目标为导向的序贯式护理措施避免了过度的气道管理操作有关。同时在湿化效果满意的基础上进行吸痰，吸痰的负压值不会过低，吸痰时间减少，及时评估肺部情况及时吸引，避免了痰液的蓄积。对于手术病人，术后肺部感染是常见并发症，尤其老年病人术后并发肺部感染的风险高，是重点防治对象。本研究发现序贯式精准化管理病人的肺部感染发生率明显得到了改善，无论前期感染还是后期感染均有明显改善(P<0.05)。同时，序贯式精准非人工气道管理有效减少了病人的住院天数(P<0.05)，促进了术后病人更快康复。

综上所述，将序贯式精准化非人工气道管理应用到颅后窝术后老年病人中，可降低并发症的发生，改善病人的预后，值得相关科室进一步推广和使用。